综述：急性缺血性中风在再灌注治疗前后早期血压的管理

《The Lancet Neurology》：Early blood pressure management in acute ischaemic stroke before and after reperfusion treatment

血压管理在急性缺血性中风治疗中的最新证据表明，过度降低血压可能增加死亡和残疾风险。现有研究挑战了传统指南（收缩压<185 mmHg）的合理性，机制涉及侧支循环和微循环的动态平衡。未来需通过随机对照试验明确血压控制策略及目标值。

　　

Lili Song|Yu Mao|Else Charlotte Sandset|Nyika D Kruyt|Paul J Nederkoorn|Xia Wang|Sonali R Gnanenthiran|Craig S Anderson

中国上海复旦大学脑启发智能科学技术研究院

摘要

背景

急性缺血性中风患者通常伴有血压升高。有证据表明，这一观点挑战了长期以来临床指南中的建议，即在这些患者开始再灌注治疗之前，应将血压控制在收缩压185毫米汞柱以下。

最新进展

多项大型临床试验（INTERACT4、MR-ASAP和RIGHT-2）以及一项观察性研究（TRUTH）表明，在开始急性缺血性中风的再灌注治疗之前过度降低血压会增加死亡和残疾的风险。类似的证据也改变了我们对接受大血管阻塞急性缺血性中风患者血压管理的方法。脑缺血的潜在机制可能涉及通过侧支血管和微循环的脑血流变化。

未来方向

现有证据强调了在急性缺血性中风的再灌注治疗前后将血压进一步降至收缩压140毫米汞柱以下的危害。尽管获取必要的随机化证据存在困难，但现在仍需要这些研究来确定是否应该对这类患者的血压进行干预，或者让其自然下降。

引言

急性缺血性中风是最常见的中风类型，也是全球第二大死亡原因。1, 2 静脉溶栓和血管内溶栓术已被证明是有效的治疗方法。3, 4 然而，由于再灌注治疗的局限性和缺血半影区的复杂性，许多患者无法获得良好的功能恢复。4, 5 长期以来，人们建议对急性缺血性中风患者同时存在的血压升高进行管理，尽管这种方式较为谨慎，但这被认为是一种可改变的因素，有助于减少再灌注治疗后的继发性缺血损伤、出血转化和脑水肿的风险。6, 7, 8, 9, 10, 11 然而，由于在脑缺血导致大脑调节紊乱时，过快降低血压可能会影响脑灌注，12, 13, 14 因此指南仍然建议在开始再灌注治疗前将收缩压控制在185毫米汞柱以下，治疗后控制在180毫米汞柱以下。15, 16, 17 尽管这些血压阈值标准有些随意设定，但它们长期以来一直是美国国立卫生研究院研究的合理建议，这些研究确立了静脉注射阿替普酶作为急性缺血性中风的有效治疗方法。18 这些标准随后被广泛应用于静脉注射阿替普酶的许可批准中，并进一步应用于再灌注治疗的临床试验中，随后又扩展到机械溶栓术的推荐中。19, 20, 21, 22, 23

然而，在2022年至2025年间，几项随机对照试验24, 25, 26, 27, 28, 29以及一项多中心前瞻性观察性研究31对是否应继续应用这些血压控制标准提出了质疑。在这篇快速综述中，我们总结了关于再灌注治疗前以及急性缺血性中风成功进行血管内溶栓术后血压管理的最新证据。最后，我们总结了未来研究需要解决的关键问题，以推动该领域的发展。

部分内容摘要

再灌注治疗前的血压管理

INTERACT4试验24（静脉注射乌拉地尔）和MR-ASAP试验25（贴敷5毫克硝酸甘油贴片24小时）评估了在救护车环境中评估的疑似急性中风患者的血压降低效果。两项试验均显示，在符合条件的再灌注治疗时间窗口内，过度降低血压会对急性缺血性中风患者造成伤害。MR-ASAP试验25是在六辆救护车上进行的

结论与未来方向

我们必须为适合接受静脉溶栓治疗的急性缺血性中风患者开发可靠的随机化证据。关键问题是：是否应该调整血压？如果需要调整，应该调整到什么程度？

利益声明

LS获得了英国医学研究委员会和Unionstrong Technology的资助；是PROTECT-MT、MILD-MT、PATH-ICAS和TNK-MeVO试验的数据和安全监测委员会（DSMB）成员；也是INTERACT4试验的共同主要研究者（PI）。NDK是TRUTH研究的共同主要研究者（PI），并获得了Fonds NUTS-OHRA的资助。PN获得了荷兰心脏基金会/心血管研究基金会（Fonds NUTS-OHRA）的资助；是MR-ASAP的共同主要研究者（PI）