《Anxiety, Stress, & Coping》：The prominent impact of pre-deployment aggression on moral injury outcomes post-discharge: a six-year longitudinal study of former Israeli combatants
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作为一项聚焦军事心理健康的前沿研究，本文通过六年纵向追踪（T1–T4）揭示战前攻击性（T2）不仅直接预测退役后（T4）道德创伤（MI）的羞耻感与信任破坏维度，更通过潜在道德伤害事件（PMIE）中的背叛体验（T3）发挥中介作用。该发现为早期识别高危人群、开发针对PMIE-Betrayal及MI-Shame的精准干预提供了关键循证依据。
摘要
背景
道德创伤（Moral Injury, MI）作为一种潜在的临床问题，其发生与个体暴露于潜在道德伤害事件（Potentially Morally Injurious Events, PMIEs）后的痛苦体验密切相关。尽管既往研究已证实PMIEs与羞耻感、信任破坏等MI结局存在关联，但关于入伍前人格特质对MI预测作用的研究尚显不足。本研究旨在探讨，在近期退役的以色列战斗退伍军人中，战前攻击性是否通过直接或间接（经由PMIEs暴露）途径影响其MI结局。
设计
一项为期六年的纵向研究。
方法
研究对169名以色列战斗退伍军人进行了四个时间点的评估：入伍前（T1）、部署前（T2）、部署后（T3）以及退役后（T4），评估工具为经过验证的自我报告问卷。
结果
结构方程模型分析结果显示，在控制了战斗暴露和负性生活事件的影响后，战前攻击性（T2）仍能显著预测退役后（T4）的羞耻感和信任违反等MI结局。此外，PMIE-背叛（T3）是连接攻击性（T2）与MI结局（T4）的关键中介变量。
结论
入伍前攻击性是MI的一个重要风险因素，其主要作用机制与背叛型PMIEs的暴露有关。这些发现强调了早期筛查攻击性特质的重要性，以及针对MI（尤其是侧重于背叛相关痛苦和自我导向道德情绪的干预措施）进行靶向干预的必要性。
引言
参与当代军事行动和战争，无论是在军事还是平民环境中，都构成了一种深刻的痛苦体验。军人在履行职责期间，会遭遇多种战斗相关应激源，例如伏击、炮击或导弹袭击等涉及实际或潜在生命威胁的情境。这些经历使军人面临各种长期心理健康困难和功能问题的风险。然而，战斗人员也可能是主动的施害者，可能造成死亡、伤害和破坏，从而违反和平时期普遍持有的伦理标准和价值观。
在部署期间，战斗人员可能暴露于两种广义的潜在道德伤害事件（PMIEs）：“自我导向”型PMIEs和“他人导向”型PMIEs。“自我导向”型PMIEs通常包括主动作为（例如，违反交战规则）和不作为（例如，未能阻止对无关平民的暴力）。“他人导向”型PMIEs通常包括直接或间接接触他人的越轨行为（例如，成为指挥官被认为不道德决定的受害者，或经历领导的背叛）。尽管PMIEs的发生率可能因军种、战区、时代和军人身份而异，但约有10%至40%的人在服役期间报告暴露于PMIEs。
Litz和Walker（2025）的MI社会功能模型认为，服役期间暴露于PMIEs可能违背战斗人员内心深处的道德信念和期望。如果这种显著的道德失调得不到解决，则可能导致基于社会的道德痛苦并发展为MI。MI目前被定义为一个潜在的、功能受损的维度性临床问题。通常，MI包含两个维度：包含内化体验（如自我厌恶）的羞耻感，以及包含外化行为（如愤怒）的信任破坏。
迄今为止，许多研究已记录了暴露于PMIEs与内疚、羞耻和自我厌恶等MI结局之间可能存在的实证联系。然而，这些研究存在两个主要缺陷。首先，目前尚无PMIEs或MI的金标准测量工具。使用最广泛的PMIEs评估工具是道德伤害事件量表（Moral Injury Event Scale, MIES）。但MIES的条目往往将越轨的主观感知（即应激源）与其可能的有害后果（即结局）混为一谈。至于MI，直到最近才开发出两种有前景的、内容有效且特异的MI结局测量工具：道德伤害与痛苦量表（Moral Injury and Distress Scale, MIDS）和道德伤害结局量表（Moral Injury Outcome Scale, MIOS）。因此，使用这些工具检验MI结局的实证研究十分稀缺。其次，尽管这些研究有所贡献，但其发现因几乎完全依赖横断面设计而受到限制。仅有少数研究纵向评估了服役期间暴露于PMIEs与退役后MI结局之间的关联。因此，关于从现役到退役最初几年间，暴露于部署期间或之后的PMIEs对MI结局的贡献，仍存在疑问。该领域另一个具有实证和临床相关性的问题是，哪些部署前人格因素可能增加暴露于PMIEs和可能出现MI结局的风险。
过去十年中，仅有少数研究考察了哪些战斗人员的风险因素与军事环境中暴露于PMIEs相关。例如，入伍前个人特征，如年龄较小、受教育程度不超过高中，会增加越南战争中伤害平民或战俘的几率。此外，入伍前的心理困扰对战斗人员暴露于PMIE-自我和PMIE-背叛有正向贡献。最一致的发现是战斗暴露与暴露于PMIEs的可能性之间存在关联。已被提出作为越轨行为及后续精神病理学风险因素之一的部署前人格因素是攻击性。据推测，反映在高水平攻击性特质上的去抑制，会使个体面临出现外化障碍和症状的风险。攻击性被定义为人格特质，反映了一种在有目的的运动行为中，故意意图伤害或损害另一客体或人的倾向，并在各种情境和多次场合中表现出来。因此，在本文中，它被概念化为一种稳定的、倾向性的个体特征，区别于短暂的状态或特定的、依赖于情境的行为。
攻击性可能通过几种心理机制增加部署期间道德越轨和背叛感知的易感性。具有高特质攻击性的个体通常表现出更高的情绪反应性、冲动性和愤怒调节困难。在等级森严、道德要求高的军事服务背景下，这些特征可能导致人际摩擦、道德冲突以及对领导或同伴的幻灭。攻击性个体也可能对公平、忠诚和权威持有更僵化的期望，这使得他们对他人感知到的道德违反（即背叛型PMIEs的核心特征）特别敏感。因此，攻击性不仅可能提高直接参与道德越轨行为的风险，还可能在他人行为违反道德或群体规范时，放大背叛和不信任的感知。
几项研究暗示了攻击性倾向与精神病理学（如PTSD）之间的联系。在士兵中，一些研究发现攻击性与更高水平的战斗暴露有关。然而，重要的是，Litz等人的MI工作模型和几项研究强调了部署前心理因素（如攻击性）对实施越轨行为的贡献。例如，一些研究显示，在OIF/OEF军事人员中，攻击性与越轨行为存在一致的相关性。重要的是，我们团队的一项纵向研究发现，部署前攻击性倾向与PMIEs-“背叛”及与之相关的创伤相关内疚和羞耻感显著相关。
重要的是，除了攻击性特质与越轨行为之间的潜在联系外，存在强大的理论基础来假设特质攻击性与对背叛型PMIEs的易感性之间存在关系。特质攻击性在文献中 consistently 与敌意归因偏差（Hostile Attribution Bias）等认知模式相关联——即倾向于将他人的模糊社会线索解释为有意的敌意或恶意。这种认知风格也与更僵化、二分法（“非黑即白”）的道德图式以及对忠诚和权威的不灵活期望有关。因此，在部署的道德模糊和高压力环境中，假设高特质攻击性的个体更容易将困难的指挥决策或同伴的模糊行为视为深刻的个人背叛，从而违反其僵化的道德期望。与我们团队先前的一项纵向研究结果一致，该研究发现部署前攻击性倾向与PMIEs-“背叛”及与之相关的创伤相关内疚和羞耻感显著相关。
然而，由于大多数研究未在部署前评估攻击性，目前尚不清楚这些研究中攻击性是增加了参与越轨行为的风险，还是实施越轨行为导致了攻击性和敌意。此外，由于只有一项纵向研究在同一时间点考察了PMIEs与创伤相关内疚和羞耻感（仅是部分可能的MI结局）之间的联系，攻击性与MI结局之间直接和间接（通过暴露于PMIEs）的联系需要进一步检验。鉴于MI与指向内部和外部的敌意和攻击性均存在关联，对这一过程进行实证检验既及时又重要。
本研究
本研究扩展了先前的研究，旨在考察基线入伍前特征和部署前攻击性倾向，通过暴露于PMIEs，对近期退伍军人MI结局（羞耻感和信任破坏）的直接和间接路径。为此，我们采用了一项前瞻性设计，追踪战斗退伍军人从入伍前、经过部署、到退役最初几年的历程，以探索部署前攻击性、PMIEs暴露、战斗经历和MI结局之间的复杂关系。这个时间段被认为是极具挑战性的，因为它代表着从军事生活的分离，以及向平民生活过渡中所固有的独特压力形式。此外，鉴于以色列国防军（IDF）战斗人员的双重任务特点：（1）保卫以色列边境并参与传统武装冲突；（2）在执行安全和警务任务，例如在约旦河西岸——一个与处于不同冲突水平的平民紧密接触的城市环境中——操作检查站、巡逻、逮捕和伏击任务，对IDF战斗人员中的PMIEs及其后果进行研究提供了一个独特而有趣的机会。此外，重要的是，在以色列，兵役对大多数男性公民是强制性的，这减少了其他国家志愿兵样本中可能存在的自我选择偏倚（即攻击性较高的人最可能自愿参军）。
在操作上，我们进行了一项多阶段前瞻性研究，在四个测量点对现役IDF战斗人员进行了超过六年的追踪：T1 – 入伍前：从IDF征兵中心的计算机化记录中获取信息，包括教育指数和表现预测，在入伍前12个月；T2 – 部署前：入伍后六个月在基地营地（基础训练后），我们收集了攻击性人格风险因素的信息，以及入伍前负性生活事件和一般心理困扰；T3 – 部署后（入伍后18个月），我们收集了战斗暴露、部署后暴露于PMIEs的信息；T4 – 退役后（从IDF退役后28个月），我们收集了MI结局的信息。
我们提出以下假设：
- 1.
在控制了入伍前特征（T1）和负性生活事件（T2）后，部署前攻击性（T2）将对战斗暴露、PMIEs-背叛暴露（T3）以及羞耻感和信任违反的MI结局（T4）产生正向贡献。
- 2.
在控制了入伍前特征（T1）、负性生活事件（T2）和部署前攻击性（T2）后，PMIEs-背叛和PMIEs-自我与他人暴露（T3）（而非战斗暴露（T3））将对羞耻感和信任违反的MI结局（T4）产生正向贡献。
- 3.
在控制了入伍前特征（T1）和负性生活事件（T2）后，部署前攻击性（T2）将通过PMIEs-背叛和PMIEs-自我与他人暴露（T3）间接与更高的羞耻感和信任违反MI结局（T4）相关联。
方法
参与者
当前样本包括169名来自某个IDF战斗旅的现役战斗人员。选择该特定旅是因为其密集的作战任务，既在以色列境内，也在以色列约旦河西岸的平民中进行。纳入标准要求参与者曾作为现役战斗人员服役，并完成了所有四个测量点。我们联系了所有拥有T1-T3测量点数据的335名参与者。其中169名（50.4%）参与者完成了T4测量，因此在所有测量点拥有完整数据。我们检验了完成所有测量与仅完成T1-T3测量的参与者在关键变量上的差异。发现参与者的认知指数得分存在显著差异。完成所有测量的参与者获得了更高的认知指数得分。两组在人口统计学变量、入伍前变量（T1）以及T3主要结局变量上未发现显著差异。
所有参与者均为男性，平均年龄为23.76岁（SD = 1.08）。平均受教育年限为12.20年（SD = .72）。大多数参与者未婚（n = 110, 69.6%），有全职工作（n = 90, 57%），收入低于平均水平（n = 101, 63.9%）。在宗教信仰方面，大多数参与者自认为是犹太人（n = 154, 97.5%）；43%（n = 68）为宗教人士，24.7%（n = 39）为传统派，30.4%（n = 48）为世俗派。
测量工具
T1（服役前一年）
我们通过征兵中心的计算机化记录收集信息。具体收集了参与者的认知指数得分和表现预测得分。该数据来源于经过培训的心理技术员进行的标准半结构化访谈。认知指数（Cognitive Index, CI）是一项智力评估分数，被认为是通用智力的有效测量。该指数包含算术、相似性等多个分测验，与韦氏成人智力量表高度相关。标准CI分数在正态分布中范围为10至90，均值为50，以10分为增量。表现预测得分（Performance Prediction Score, PPS）是一个综合分数，来源于心理技术员的访谈分数和几个战斗服役适宜性指数的经验加权分数。PPS分数范围从10到35，分数越高表明战斗服役潜力越大。
T2-部署前（入伍后6个月）
在这个阶段，我们使用Buss-Perry攻击问卷（Aggression Questionnaire, AGQ）评估了部署前人格因素——攻击性。这是一个包含29个条目的自我报告量表，评估攻击性的四个维度：身体攻击、言语攻击、愤怒和敌意。参与者按照5点李克特量表对每个条目进行评分，从1（“非常不符合我”）到5（“非常符合我”）。使用总分均值作为指标，分数越高表示特质攻击性水平越高。克龙巴赫α系数为α = .90。此外，为了进行统计控制，我们使用生活事件清单（Life Events Checklist, LEC-5）评估了入伍前的负性生活事件。该问卷包含17个在服役前可能发生在参与者生活中的事件（例如，事故）。对于每个条目，受访者被要求表明该事件是否曾发生在他们身上，使用负性生活事件的总和作为指标。克龙巴赫α系数为α = .82。我们还使用简要症状清单（Brief Symptoms Inventory, BSI）评估了入伍前的一般心理困扰。这是一个包含53个条目的自我报告工具，旨在测量九个维度（例如，抑郁、焦虑和躯体化）的心理症状模式。受访者按照5点量表（从0“完全没有”到4“极度”）评价他们在过去一周内受到每种症状困扰的程度。总体严重性指数（Global Severity Index, GSI）被用作整体心理困扰的汇总指标（α = .96）。
T3-部署后（入伍后18个月）
在这个阶段，我们使用包含18个条目的战斗经历量表（Combat Experiences Scale, CES）评估战斗经历，该量表涉及现代常规战斗相关经历的范围。参与者被要求指出他们在战斗服役期间经历过的所列事件，得出战斗经历的总数，分数范围从0到18。该量表已广泛用于以色列退伍军人群體。当前样本的克龙巴赫α系数为α = .69。道德伤害事件量表（Moral Injury Event Scale, MIES）。包含9个条目的MIES是一个自我报告量表，用于评估服役期间暴露于PMIEs的情况。在本研究中，我们仅检查了6个条目，仅涉及直接暴露于感知到的个人越轨行为或他人实施的越轨行为（PMIE-自我与他人；α = .82），或感知到的受信任人物（例如，指挥官）的背叛（PMIE-背叛；α = .75）。具体来说，遵循Zerach等人的方法，我们使用了原始MIES中的条目2、4、6用于“PMIE-自我与他人”，条目7–9用于“PMIE-背叛”。条目采用6点李克特式量表呈现，范围从1（强烈不同意）到6（强烈同意）。每个子量表3个条目的平均总分被用作指标。
T4-退役后（从IDF退役后28个月）
在这个阶段，我们使用道德伤害结局量表（Moral Injury Outcome Scale, MIOS）评估暴露于PMIE后的心理社会结局。参与者表明他们是否经历过一种或多种PMIEs（是/否）：(a) 做了或未能做某事，违背了他们的道德准则或价值观；(b) 看到某人（或人们）做了某事或未能做某事，违背了他们的道德准则或价值观；或(c) 直接受到某人做了某事或未能做某事的影响，而该事违背了他们的道德准则或价值观。此外，使用14个条目评估暴露于PMIE后的心理社会结局；它有两个子量表，一个与羞耻相关的子量表（MI-羞耻），和一个与信任破坏相关的子量表（MI-信任）。参与者按照五点李克特量表对每个条目同意程度进行评分，范围从0到4（强烈不同意，不同意，既不同意也不反对，同意，强烈同意）。子量表分数范围从0到28，分数越高表明负面结局越严重。MIOS已显示出良好的心理测量特性，MI-羞耻子量表（α = 0.87）和MI-信任子量表（α = 0.78）的内部一致性系数符合要求。
程序
第一次面对面测量（T2；入伍后6个月）的招募过程包括两个阶段：第一阶段，在没有指挥官在场的情况下，在旅的师训练基地为战斗人员举行说明会。说明中强调该研究包括两个阶段的问卷填写——一次在当下，另一次大约一年后——以及从IDF征兵局获取参与者的信息。我们强调同意参与绝不会以任何方式影响他们继续服役。在这些会议结束时，战斗人员收到书面说明以及研究的两个部分的知情同意书。会议安排在各假日前，以便战斗人员可以与家人和亲属商量他们的参与。第二阶段，为同意参与研究的战斗人员安排联合小组会议。这些战斗人员需要确认他们的参与意愿并签署知情同意书，然后完成T2问卷。对于完成T2的参与者，获取了来自征兵中心（T1，大约入伍前一年）的记录信息。T2的参与者再次被邀请在T3面对面测量阶段（入伍后18个月）继续参与研究，该阶段在Kfir旅的营基地举行。同意者重新签署知情同意书。在T4，通过电话联系参与者，在确认其参与意愿后，通过Qualtrics软件平台向他们发送电子问卷。参与者再次签署知情同意书。完成后，他们收到感谢信，并获得礼品卡（约15美元）作为补偿。本研究获得了IDF医疗军团机构审查委员会（赫尔辛基委员会）的伦理批准。
统计分析
研究变量之间的关联通过一系列皮尔逊相关分析进行检验。为了检验中介假设，我们使用了Hayes等人的多步中介方法，该方法采用自助法置信区间来估计间接效应。随后，为了检验整合模型，我们使用了结构方程建模策略。为了获得模型的完整表示，定义了模型拟合度的组合规则，接受值如下：不显著的卡方检验（χ2），规范拟合指数（NFI）> 0.95，比较拟合指数（CFI）> .95，近似误差均方根（RMSEA）< .06。所有统计检验的显著性水平设定为0.05。分析使用社会科学统计软件包（SPSS，Windows版本25）和AMOS软件（版本29）进行。
结果
PMIEs的患病率与研究变量间的关联
关于PMIEs，36.4%（n = 60）的参与者报告在服役期间（T4）暴露于自我或他人实施的PMIEs。所有变量的均值、标准差和相互关联见表1。矩阵显示认知指数和表现预测（T1）与部署前攻击性（T2）呈负相关。入伍前负性生活事件和一般心理困扰（T2）均与部署前攻击性（T2）呈正相关。部署前攻击性（T2）与部署后（T3）更高水平的战斗暴露和PMIE-背叛，以及退役后（T4）的MI结局相关。重要的是，暴露于PMIE-背叛（T3）与退役后（T4）的羞耻感和信任违反MI结局呈正相关。
中介分析
为了检验我们的中介假设，我们使用了采用自助法置信区间估计间接效应的多步中介方法。由于我们在最终模型中整合了两个结局变量（羞耻感和信任违反的MI结局），我们选择通过SEM来检验该模型。具体来说，我们检验了：(a) 攻击性（T2）是否直接与退役后（T4）的羞耻感和信任违反MI结局相关；(b) 攻击性（T2）是否通过多个中介变量（战斗暴露、PMIEs-自我与他人、以及PMIEs-背叛）间接与退役后（T4）的羞
