《Chirality》：Comparación entre distintas estrategias de pre y post-dilatación en TAVI. Relevancia clínica
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本文系统评述了TAVI术中预扩张与后扩张策略的临床应用与结局。基于DIRECT等随机试验证据，文章指出预扩张可增加血流动力学不稳定风险，而直接TAVI（无预扩张）则与更高比例的瓣周漏（PVL）相关，尤其在自膨胀式瓣膜中。后扩张虽可有效纠正PVL，但可能增加主动脉环破裂和瓣膜栓塞风险。作者强调，两种技术均未显著影响急性肾损伤、传导障碍或卒中发生率，其应用应基于患者临床解剖特征及瓣膜类型个体化抉择。
引言
经导管主动脉瓣植入（TAVI）技术彻底改变了主动脉瓣狭窄（AS）的治疗格局。随着欧洲瓣膜病管理指南的更新，TAVI的适应证已扩展至中危患者群体，其非劣效性甚至优越性相较于传统外科主动脉瓣置换术已被多项研究证实。瓣膜技术和操作经验的同步进步推动了全球TAVI手术量的快速增长。在此背景下，简化且可重复的手术策略——如直接TAVI（省略预扩张）——的重要性日益凸显。然而，球囊瓣膜成形术（包括预扩张与后扩张）对临床结局的影响仍是争议焦点。
预扩张的临床权衡
预扩张通过球囊的机械效应（钙化斑块碎裂、融合瓣叶分离）扩大瓣口面积，为TAVI瓣膜的通过创造更顺畅的路径。其有助于确保瓣膜均匀扩张、降低径向支撑力，从而减少瓣膜错位和瓣周漏（PVL）风险。对于径向力较小的自膨胀式瓣膜，在严重钙化的瓣膜中未经预扩张直接植入易导致瓣膜扩张不全。
此外，预扩张可作为计算机断层扫描（CT）的补充手段，在瓣膜尺寸选择存疑、解剖结构复杂（如主动脉狭窄、冠脉开口低位）时提供动态评估信息，预测可能的冠脉阻塞风险。
但预扩张亦伴随风险：快速起搏诱导的球囊扩张可导致急性血流动力学不稳定，尤其在低流速低梯度AS、心室功能不全或严重肺动脉高压患者中；球囊对传导系统的压迫可能引发房室传导阻滞或束支传导阻滞；操作时间延长、造影剂用量增加可能加剧急性肾损伤风险。然而，关键的DIRECT试验（针对自膨胀瓣膜）和DIRECTAVI试验（针对球囊扩张瓣膜）均显示，直接TAVI在主要终点（手术成功率）上非劣效于预扩张策略，且两组在死亡率、卒中、出血、起搏器植入等临床结局上无显著差异。唯一例外是：自膨胀瓣膜直接植入组术后需后扩张的比例显著更高。
后扩张的作用与风险
后扩张主要用于纠正TAVI术后瓣周漏（PVL），通过优化瓣架扩张改善瓣膜有效开口面积、降低跨瓣压差，从而减少患者-瓣膜不匹配（PVL），后者与临床及亚临床瓣膜血栓形成相关。
尽管新一代瓣膜已将中重度PVL发生率控制在5%以下，但轻度PVL仍较常见（球囊扩张瓣膜29%，自膨胀瓣膜36%）。值得注意的是，中重度PVL与死亡率增加明确相关，而轻度PVL的临床影响尚存争议。
后扩张的风险包括：主动脉环破裂（虽罕见但致命，多见于严重钙化或瓣膜 oversizing >20%病例）；瓣膜栓塞（需多次植入）；以及潜在的卒中风险（因钙化碎片脱落）。但最新研究（如Sanz Sánchez等前瞻性研究）显示，后扩张未显著增加6年随访期的全因死亡率、卒中、瓣膜血栓或结构性瓣膜退化。此外，后扩张与永久起搏器植入率升高无显著关联。
个体化决策算法
TAVI策略的选择应基于三大支柱：临床特征、解剖特点和瓣膜类型。
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临床考量：高龄、既往传导异常、心室功能不全或血流动力学不稳者可能更受益于直接TAVI（避免预扩张相关风险）。
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解剖评估：对二叶式主动脉瓣、严重钙化、水平主动脉或狭窄解剖等复杂病例，预扩张可提升手术安全性。CT评估存疑时，预扩张可辅助确定最终瓣膜尺寸。
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瓣膜选择：球囊扩张瓣膜（如SAPIEN 3）其植入过程已包含球囊扩张，常可省略预扩张；而自膨胀瓣膜（尤其不可回收型号）因径向力小，预扩张更为关键。
后扩张的决策应基于PVL严重程度、患者基线风险及解剖特点。年轻、低危、解剖适宜且无传导疾病者，若出现中重度PVL，积极后扩张可带来显著获益。反之，高龄、高危、存在传导障碍或主动脉环破裂风险者，若仅轻度PVL，则应权衡风险。
结论
预扩张与后扩张是TAVI术中有价值且互补的技术。当前证据表明，二者均不显著增加急性肾损伤、传导障碍、卒中或瓣膜损伤的风险。其应用应严格个体化，基于患者临床状况、解剖复杂度和瓣膜特性，仅在预期获益明确时实施。未来需更多随机试验精准识别最佳获益人群，而心脏团队（Heart Team）的综合评估仍是制定最佳策略的核心。
