《EMC - Kinesiterapia - Medicina Física》：Rehabilitación de pacientes con enfermedad de Parkinson
编辑推荐：
本文是一篇关于帕金森病（PD）康复治疗的深度综述。文章系统阐述了PD的流行病学、病理生理（如α-突触核蛋白（α-synuclein）聚集、黑质纹状体通路损伤）、临床表现（运动与非运动症状）及疾病分期（Hoehn-Yahr分期）。核心内容聚焦于康复评估流程，详细介绍了MDS-UPDRS、TUG、FoG-Q等关键评估工具，并基于临床推理和SMART原则制定康复目标。综述重点论证了以强度、规律性、持续性和多样性为原则的康复策略，强调了感觉提示（Cues）、认知策略、体能训练（如LSVT BIG）及特定任务训练（如平衡、步态、转移）在促进神经可塑性（Neuroplasticity）和功能代偿中的核心作用。文章旨在为物理治疗师（Kinesiterapeutas）等康复专业人员提供全面、循证的实践指导，以优化PD患者全病程管理。
帕金森病：从病理机制到康复实践的综合管理
帕金森病（PD）是仅次于脑卒中的成人第二大运动致残原因，以及仅次于阿尔茨海默病的第二大神经退行性疾病。在法国，2015年有16.7万患者接受治疗，预计到2030年将增至26万例，而2022年实际治疗患者已超过27万，凸显了其日益增长的公共卫生负担。PD是一种复杂的慢性进行性疾病，其康复管理需要物理治疗师（kinesiterapeutas）及其他康复专业人员具备深入的知识和技能。
病理生理学：超越多巴胺的复杂性
PD的核心病理过程是α-突触核蛋白（α-synuclein）的异常聚集（α-突触核蛋白病），形成路易体（Lewy bodies），导致中脑黑质（substantia nigra）多巴胺能神经元变性死亡，进而引起纹状体多巴胺分泌减少（黑质纹状体通路损伤）。通常在50-80%的多巴胺能神经元退化后才会出现临床诊断。值得注意的是，神经退行性变并不局限于黑质，会随着疾病进展波及其他神经网络和神经递质系统（如去甲肾上腺素能、胆碱能），这解释了PD症状的多样性和晚期治疗的复杂性。病因涉及遗传易感性和环境因素（如杀虫剂）的相互作用。
临床表现：运动与非运动症状的交响曲
PD的临床特征以经典三联征为主，但表现异质性大：
- •
运动症状：包括运动迟缓（bradykinesia）/运动减少（akinesia）、肌强直（rigidity）、静止性震颤（resting tremor）以及姿势步态障碍。患者还存在显著的肌力下降（30-50%），尤其影响脊柱伸肌和下肢肌群，直接影响步态和平衡。步态异常非常普遍，85%的患者在诊断后3年内出现，特征为步速慢、步长短、步幅变异性增加、手臂摆动减少等，并可出现冻结步态（freezing of gait）和慌张步态（festination）。平衡障碍源于 anticipatory（APA）和 reactive 姿势调整受损、感觉整合缺陷（过度依赖视觉）以及肌力不足。
- •
非运动症状：同样严重影响生活质量，包括疼痛、疲劳、焦虑/抑郁、淡漠、认知障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍（如体位性低血压、流涎、排尿障碍）等。
疾病分期通常沿用Hoehn-Yahr分级（I-V期），临床实践中更关注演进阶段：早期（诊断后3-8年，对药物反应良好）、稳定期（出现症状波动、剂末现象、异动症等）和晚期（药物疗效显著下降，出现严重轴性症状、跌倒、认知障碍、自主神经问题）。
医疗与外科干预
PD诊断主要依靠临床 criteria。药物治疗是基石，包括左旋多巴（levodopa）、多巴胺受体激动剂（dopamine agonists，需警惕冲动控制障碍）、单胺氧化酶B抑制剂（MAO-B inhibitors）、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂（COMT inhibitors）等，旨在补充多巴胺或延长其作用。深部脑刺激（DBS）是适用于部分患者的有效外科治疗手段，可改善症状并减少药物剂量。
康复评估：精准干预的基石
对PD患者进行有效康复始于全面、个性化的评估。过程包括患者访谈、体格检查和使用标准化评估工具，旨在基于国际功能、残疾和健康分类（ICF）模型了解患者的问题、目标和环境。
推荐使用的评估工具包括：
- •
PD特异性工具：运动障碍协会统一帕金森病评定量表（MDS-UPDRS）是金标准；冻结步态问卷（FoG-Q）；帕金森病生活质量问卷（PDQ-39）；帕金森疲劳量表（PFS-16）。
- •
通用功能评估工具：计时起立行走测验（TUG）、5次坐站测试（FTSST）、10米步行测试（10MWT）、6分钟步行测试（6MWT）、Berg平衡量表（BBS）、迷你平衡评估系统测试（Mini-BESTest）等，应根据患者疾病严重程度（Hoehn-Yahr分期）选择。
评估后需形成物理治疗诊断、预后判断，并与患者共同制定明确的康复目标。推荐使用SMART原则或Bovend'Eerdt提出的四步法（定义目标活动、识别环境因素、量化预期表现、设定时间框架）来制定具体、可测量、可实现、相关且有时限的目标。
康复干预：原则与策略
PD康复的核心原则是强度、规律性、持续性和多样性，这与经验依赖性神经可塑性的原理一致（“use it or lose it”）。
康复的三大支柱：
- 1.
神经肌肉训练：针对运动迟缓、强直和肌力减弱，重点在于通过重复性、高强度的任务导向性训练，促进运动再学习和自动化。感觉提示（视觉、听觉/节奏、体感）是关键技术，例如在步态训练中使用激光线、节拍器或地板标记来改善步长和节奏。LSVT BIG疗法是专门针对运动幅度的强化训练范例。
- 2.
感觉运动训练：针对平衡和姿势控制障碍。训练应涵盖 anticipatory（在动作前调整姿势）和 reactive（应对突发扰动）姿势调整。活动如太极、探戈已被证明对改善平衡有益。在安全环境下进行地面活动（如从坐到站起）和跌倒后起身训练至关重要。
- 3.
认知功能整合训练：PD患者常存在双任务能力下降。康复中应整合认知挑战，如在进行运动任务的同时进行言语流畅性测试或计算，以模拟日常生活的复杂性，提高功能表现。
针对具体问题的康复策略：
- •
运动功能/灵活性：通过主动和被动活动度训练、拉伸、力量训练（特别是下肢和躯干伸肌）来对抗强直和活动减少导致的关节活动度受限和肌力下降。推荐力量训练每周2-3次，强度为1RM的40-50%。
- •
平衡与姿势：分析平衡障碍的具体原因（如APA缺失、反应性调整延迟、肌力不足、认知分散），进行针对性训练，如单腿站立、平衡板训练、 perturbed 平衡训练、在不同平面和双任务条件下行走。
- •
步态：针对步态启动困难、步幅短小、冻结步态等问题。 treadmill 训练（≥30分钟/次，≥3次/周，持续4周以上）结合节奏性听觉刺激（RAS）或视觉提示是有效方法。对于冻结步态，可使用策略性动作（如横向迈步、抬腿踏步）来打破冻结。
- •
转移能力：作为复杂的自动化运动序列，转移（如床椅转移、坐站转移）是维持自理能力的关键。训练应注重运动序列的分解与整合，使用提示和在不同环境条件下练习。
- •
心肺功能与呼吸：有氧运动（如快走、骑自行车）推荐每周3-5次，每次20-60分钟，强度达到最大心率的60-70%。呼吸肌训练和有效咳嗽技巧的学习有助于预防呼吸道并发症。
- •
疼痛与疲劳：采用教育、运动（如活动度训练）、物理因子治疗（如TENS）和认知行为策略进行管理。
- •
高级功能与参与：鼓励患者参与有意义的活动和社交，评估家庭环境并进行适应性改造，使用适当的辅助设备（如合适的手杖、助行器），关注患者的心理健康和生活质量。
全病程康复视角
康复重点应随疾病进展而调整：
- •
早期：侧重于预防、教育、健康生活方式促进和认知运动训练。
- •
中期（稳定期）：重点处理症状波动、平衡障碍、步态问题、跌倒预防，强调功能补偿策略。
- •
晚期：以维持现有功能、预防并发症（如压疮、挛缩、肺炎）、提高舒适度和生活质量、照顾者支持为主。
结论
帕金森病的康复是一个动态、个体化且多方面的过程。基于全面评估、明确目标设定和循证干预措施，物理治疗师能够在PD患者病程的各个阶段发挥关键作用，通过优化运动功能、改善生活质量和促进参与，真正实现以患者为中心的全人康复。
