《Journal of Health Economics》：Community health teams and health utilization in El Salvador
编辑推荐：
本文推荐一项关于萨尔瓦多社区健康团队（CHTs）改革对医疗资源利用影响的研究。为解决初级保健服务不足与医院资源过度使用的问题，研究人员利用2010-2013年分阶段推广的CHTs政策，采用事件研究法分析254个城市的数据。结果表明，CHTs显著增加了预防性诊疗（+36.9%），降低了可经初级保健有效管理的传染性疾病（CDs）门诊量（-8.5%），同时提升了非传染性疾病（NCDs）管理覆盖率（+17.9%），并使可避免住院率下降10.8%。该研究为低收入和中等收入国家（LMICs）通过任务转移（task-shifting）模式优化医疗体系提供了重要实证依据。
在全球医疗支出持续增长的背景下，如何优化有限医疗资源的配置效率已成为各国卫生系统的核心挑战。尤其在中低收入国家（LMICs），医院护理消耗了约60%的政府卫生支出，而高收入国家（HICs）中亦有大量医疗支出被认定为浪费。一个关键问题在于初级保健服务的利用不足，导致本可在门诊解决的疾病过度依赖昂贵的医院服务。这种资源配置失衡不仅推高了医疗成本，更影响了全民健康覆盖（UHC）目标的实现。在此背景下，通过加强初级保健来重组和扩展基本卫生服务覆盖的政策，日益受到关注。
萨尔瓦多于2010年启动了一项全国性改革，引入社区健康团队（Community Health Teams, CHTs），旨在通过以社区为基础的初级保健模式强化卫生系统。CHTs由全科医生、护士和社区健康工作者（Community Health Workers, CHWs）等多学科团队组成，提供预防保健、门诊咨询、家访和社区宣教等服务，将医疗重心从高度专业化的昂贵医疗转向成本效益更高的初级保健。那么，这种向社区初级保健的转变究竟如何重塑整个卫生系统不同层级的服务模式？它能否在扩大预防保健的同时，降低可避免的医院服务使用，从而优化资源配置？为了回答这些问题，由Antonella Bancalari、Pedro Bernal、Pablo Celhay、Sebastian Martinez和Maria Deni Sánchez组成的研究团队开展了一项深入研究，其成果发表在《Journal of Health Economics》上。
为了评估CHTs改革的影响，研究人员构建了一个包含萨尔瓦多254个城市的平衡面板数据集，时间跨度为2009年至2018年。研究核心采用了事件研究设计（event-study design），利用CHTs在2010年至2013年间在不同城市分阶段推广（staggered roll-out）这一自然实验，来识别政策的因果效应。为应对传统双向固定效应（TWFE）模型在交错处理设计中可能存在的“负权重”问题，研究采用了Borusyak等人（2024）提出的插补估计量（imputation estimator）来更准确地估计动态处理效应。数据方面，研究整合了多种高质量行政记录和人口普查数据：包括超过1.2亿人次的个人门诊咨询记录（用于构建预防性诊疗和适宜初级保健的 curative consultations 指标）以及近500万份住院病历（用于构建可避免住院（preventable hospitalizations）指标）。所有医疗服务利用数据均根据患者居住地汇总到城市-年度层面，并利用人口预测数据转换为每千名居民的比率。关键因变量还包括根据ICD-10诊断代码区分的传染性疾病（Communicable Diseases, CDs）和非传染性疾病（Non-Communicable Diseases, NCDs）相关的诊疗和住院情况，分类标准综合了Kruk等人（2018）关于适宜初级保健管理的疾病列表和Rodríguez Abrego等人（2012）为拉丁美洲修订的门诊敏感疾病（Ambulatory Care-Sensitive Conditions, ACSCs）列表。此外，研究还利用了关于CHT人员配置和初级保健单位数量的数据，以及从生命统计资料中获取的死亡率数据。
6. The effects of community health teams
6.1. Changes in inputs for healthcare
研究发现，CHTs改革显著增加了医疗生产所需的投入。改革后，治疗城市每千名居民拥有的初级保健单位数量平均增加了0.06个（增长4.1%），卫生人力总数增加了0.21人（增长10.7%）。人力增长主要由护士和支持人员驱动（分别增长18.4%和17.5%），而医生和CHWs数量的增长在统计上不显著。这表明改革通过任务转移（task-shifting）改变了人力资源构成，将医疗责任从高度专业化的医生转向专业化程度较低的护理和支持人员，有助于在资源匮乏地区，特别是农村和难以到达的地区，以更低的成本扩大服务可及性。
6.2. Expansion of preventive care
CHTs的引入显著扩大了预防保健服务。事件研究显示，治疗前趋势不显著，排除了选择性偏误。CHTs创建后，预防性诊疗量显著增加，平均效应为每千名居民增加187.6次诊疗，相当于比治疗前均值增长36.9%。效应并非立竿见影，而是在CHTs成立一年后出现，这与CHTs初期开展家访进行健康风险评估，随后卫生单位逐步扩大运营并优先为高风险个体提供预防服务的过程相符。效应一旦出现便持续存在。
6.3. Effects in curative care
在门诊 curative care 方面，CHTs的总体效应呈现异质性。虽然对适宜初级保健管理的 curative consultations 总数的影响在统计上不显著，但按疾病类型分解后发现了重要模式。CHTs显著减少了由CDs引起的 amenable curative consultations，平均减少73.1次/千居民（下降8.5%）。这种减少是立即出现的，与CHTs初期家访中的卫生评估和教育活动旨在预防传染病的机制一致，且后期随着预防保健的加强，效果进一步增强。相反，对于NCDs相关的 amenable curative consultations，CHTs则使其平均增加了44.5次/千居民（增长17.9%）。这表明，在预防CDs方面释放的初级保健资源，被重新分配用于满足此前服务不足的NCDs管理需求，特别是在心血管疾病方面。
6.4. Effects on hospitalizations
最重要的是，初级保健的加强有效降低了对更高级别医院服务的需求。CHTs的引入导致可避免住院（preventable hospitalizations）显著减少，平均减少0.8例/千居民（下降10.8%）。这种减少主要由CDs相关的可避免住院驱动（下降13.6%），尤其是传染病住院的减少。对于NCDs相关的可避免住院，点估计值为负但不显著。作为安慰剂检验，研究发现CHTs对由外伤、中毒等外部原因导致的住院（这些情况不应受初级保健影响）没有显著影响，支持了结果的特异性。这表明在初级层面改善预防和病例管理，可以有效避免那些本可通过门诊适当处理而无需住院的并发症。
6.5. Robustness & 6.6. Effects on amenable mortality
一系列稳健性检验支持了上述发现，包括使用半年度数据、控制贫困和农村比例的趋势、采用不同的稳健估计量（如De Chaisemartin和d’Haultfoeuille (2020)、Sun和Abraham (2021)以及Callaway和Sant’Anna (2021)的估计量）以及改变治疗定义阈值，结果均保持一致。此外，对死亡率数据的初步分析表明，CHTs的引入与可避免的CDs死亡率下降相关（下降24.7%），这为CHTs最终改善健康结果提供了提示性证据。
本研究结论表明，萨尔瓦多通过引入社区健康团队（CHTs）加强初级保健的改革，成功重塑了医疗保健模式。改革不仅扩大了预防服务覆盖，还通过任务转移优化了资源配置：减少了对可预防的传染病的门诊需求，同时加强了对慢性非传染性疾病的基层管理，最终降低了对昂贵的医院服务的依赖，特别是减少了可避免的住院。这种“任务转移”和加强初级保健的模式，对于医疗资源有限的中低收入国家提高卫生系统效率、推进全民健康覆盖具有重要的借鉴意义。研究强调了在 interconnected 的卫生系统中，投资于社区为基础的初级保健可以产生系统性的收益，通过改变服务组合而非单纯增加服务总量来实现更优的资源配置和潜在的资源节约。尽管研究背景在萨尔瓦多，但其揭示的机制——如多学科团队、家访、预防导向和任务转移——对于面临类似挑战的其他国家和地区具有普遍的参考价值。
