《Frontiers in Public Health》：The financial toxicity of ageing: a longitudinal analysis of the health and functional determinants of household OOP spending in rural South Africa
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本研究通过分析南非农村老龄化队列（HAALSI）的三波纵向数据（2015–2022年），揭示老龄化“财务毒性”的双重排除负担。结果显示，社会经济地位和非传染性疾病（NCD）诊断是进入付费医疗系统的“入场券”（如高血压使支出概率增加26%），但严重功能受限（ADL障碍）、认知衰退和抑郁反而降低支出概率与强度，形成“脆弱者被排除”的悖论。研究呼吁将财务风险保护机制从疾病特异性模型扩展至老年衰弱与功能障碍的精准覆盖。
背景
在撒哈拉以南非洲，人口老龄化与流行病学转型共同导致慢性病和功能衰退的双重负担。尽管非传染性疾病（NCD）与自付医疗支出（OOP）的关联已被广泛证实，但身体衰弱和认知衰退对家庭经济的“财务毒性”尚不明确。本研究基于南非农村“非洲健康与老龄化纵向研究”（HAALSI）数据，首次区分疾病诊断成本与功能障碍成本对老龄化财务毒性的贡献。
方法
研究纳入2015–2022年三波随访数据，共4,371名≥40岁成年人（13,437人次观测）。采用广义估计方程（GEE）分别建模两个结局：发生任何OOP支出的概率（市场进入）和支出者的金额（财务毒性）。核心预测变量包括慢性病诊断（高血压、糖尿病、HIV感染史）、客观功能（握力、步速）、认知与心理健康（延迟回忆、抑郁症状），并控制社会经济因素。
结果
社会经济地位和NCD诊断是进入付费医疗系统的主要驱动力。财富每增加一个等级，支出概率显著上升（AOR 1.17, p< 0.001）；高血压诊断使支出概率增加26%（AOR 1.26）。然而，严重功能受限（ADL障碍数量增加）反而使支出概率降低16%（AOR 0.84），抑郁症状与认知功能下降也显著降低支出可能。在支出群体中，握力较弱者支出更高（p= 0.012），但ADL障碍和抑郁仍与低支出强度相关。HIV阳性状态因免费抗逆转录病毒治疗（ART）项目显示出支出保护效应（p= 0.008）。
讨论
研究揭示了“双重排除负担”：富裕和慢性病患者更易进入付费体系并承担“衰弱税”，而最脆弱的群体（严重功能受限、认知障碍、抑郁）可能因经济或物理障碍被排除在正式医疗经济之外。南非HIV防治项目的成功表明，将免费服务扩展至老年衰弱与功能障碍具有政策可行性。
局限与展望
自报支出可能存在回忆偏倚，尤其对认知障碍群体；观察性设计限制因果推断；单次插补可能低估不确定性。未来需结合质性研究区分“主动放弃”与“被动排除”，并纳入间接成本（如照护时间损失）以全面评估老龄化经济负担。
政策启示
财务风险保护需超越疾病特异性模型，将功能状态（如ADL评分）纳入保障标准，通过社区基免费老年护理覆盖“排除区”人群，实现健康老龄化的经济公平。
