对于存在供体特异性抗体的肾移植受者，术后早期使用利妥昔单抗的情况

《Renal Failure》：Early posttransplant rituximab use in kidney transplant recipients with preexisting donor-specific antibodies

单剂量早期利妥昔单抗治疗预移植抗HLA抗体患者未显著降低排斥或抗体复发风险，但可能延长排斥发生时间，并伴随感染风险上升趋势。

　　

摘要

移植前存在抗人类白细胞抗原（HLA）供体特异性抗体（DSA）仍然是成功进行肾脏移植的重要障碍，因为它会增加排斥反应和移植物失败的风险。利妥昔单抗（抗CD20抗体）被用于抑制已有DSA的产生以及抑制排斥反应。然而，现有研究的结果存在矛盾，这突显了需要更多数据来指导临床实践的必要性。因此，我们评估了在移植后早期给予利妥昔单抗对具有移植前抗HLA DSA的肾脏移植受者的疗效。在这项对77名患者的回顾性研究中，我们比较了接受利妥昔单抗治疗与未接受利妥昔单抗治疗的受者在移植后1年的移植结果。感染并发症在利妥昔单抗组中更为常见（BK多瘤病毒DNA血症>10,000拷贝/mL，3 [19%] vs. 8 [13%]；可量化的巨细胞病毒DNA血症，8 [50%] vs. 19 [31%]；需要住院治疗的感染，5 [31%] vs. 11 [18%]），但这些差异均未达到统计学显著性。活检证实的排斥反应（2 [13%] vs. 12 [20%）和高血浆供体来源的无细胞DNA（2 [18%] vs. 12 [27%]）在未接受利妥昔单抗组中更为频繁，但这些差异也未达到统计学显著性。在接受利妥昔单抗的患者中，44%的患者的DSA持续存在或复发，而在未接受利妥昔单抗的患者中这一比例为46%。同样，在接受利妥昔单抗的患者中，31%出现了新的DSA，而在未接受利妥昔单抗的患者中这一比例为25%。利妥昔单抗的使用并未对移植物和患者的生存率或DSA的复发率产生影响。

通俗摘要

我们的单中心研究探讨了在肾脏移植后短时间内给予利妥昔单抗是否有助于减少那些在移植前已经具有供体特异性抗体的患者的排斥反应。我们比较了接受利妥昔单抗治疗与未接受利妥昔单抗治疗的患者在一年内的结果，重点关注抗体的复发、排斥反应、肾功能和感染情况。接受利妥昔单抗治疗的患者与未接受利妥昔单抗治疗的患者在肾功能和供体特异性抗体复发率方面没有显著差异，但在移植后早期排斥反应的发生率上存在趋势性差异。然而，接受利妥昔单抗治疗的患者病毒感染率较高，但这些差异并未达到统计学显著性。总体而言，在这种情况下，移植后早期给予利妥昔单抗并未明显减少抗体的复发或排斥反应，因此应谨慎权衡其潜在的感染风险。

关键词：

• 肾脏移植
• 供体特异性抗体
• 利妥昔单抗
• 排斥反应
• 感染

引言

移植前存在供体特异性抗体（DSA）是成功进行肾脏移植的重要障碍，因为它会增加排斥反应和移植物失败的风险[参考文献1–3。利妥昔单抗是一种抗CD20单克隆抗体，已被用于具有已有DSA的肾脏移植受者，可以在移植前或移植后早期给予，旨在抑制DSA的产生和排斥反应。利妥昔单抗也被用于肾脏移植的脱敏治疗，作为一种抗CD20 B细胞清除剂，其作用不是立即清除DSA，而是通过抑制记忆B细胞和生发中心反应来减少DSA的反弹和新抗体的形成[参考文献4–8。在多模式治疗方案中（通常结合静脉注射免疫球蛋白±血浆置换/免疫吸附），利妥昔单抗有助于降低人类白细胞抗原（HLA）抗体水平，稳定DSA的动力学，并使阳性交叉配型转变为阴性，从而增加高度致敏患者的移植机会[参考文献4–6。对照数据显示，利妥昔单抗明显改善了DSA的动力学（反弹减少，平均荧光强度（MFI）降低更多），但其对“硬性”结局（如抗体介导的排斥反应发生率和长期移植物存活率）的增量效应在类似治疗方案中尚未得到充分证实[参考文献8]。然而，利妥昔单抗在脱敏治疗中的使用也与较高的感染风险相关——特别是严重的细菌和病毒感染——因此其益处必须与额外的免疫抑制毒性相平衡，并通过仔细的预防措施和个体化的免疫抑制进行管理[参考文献9。

然而，关于其在移植前交叉配型阴性且已有DSA的患者中的疗效的已发表数据仍然有限，且结果存在矛盾[参考文献6,参考文献8,参考文献10–14]。因此，我们研究了在这些患者中移植后早期给予利妥昔单抗的疗效和安全性。我们假设利妥昔单抗通过降低移植后DSA复发的风险来减少抗体介导的排斥反应的概率，同时不增加感染并发症的风险。

方法

我们回顾性地分析了2019年1月1日至2024年5月31日期间具有移植前抗HLA DSA的成人单纯肾脏移植受者（机构审查委员会批准编号：IRB_00162331）。纳入的标准是移植时实验室检测到的DSA水平超过2000（MFI标准化值），以及移植时DSA水平低于检测限但历史上存在DSA的受者。移植前DSA的复发定义为移植时存在（MFI > 2000），或在移植后一年内再次检测到（MFI > 2000）。新发DSA定义为移植后一年内检测到MFI > 2000，但在移植前未检测到，或在移植时检测到。

HLA分型采用分子方法进行，包括基因组DNA扩增和基于序列的分型以及/或序列特异性寡核苷酸探针方法。T细胞和B细胞交叉配型通过流式细胞术进行，结果根据MFI阈值分为阴性、弱阳性或阳性，分别为低于阴性对照3个、3–4个或超过4个标准差。针对HLA-A、-B、-C、-DRB1、-DRB3、-DRB4、-DRB5、-DQB1、-DQA1、-DPB1和-DPA1的HLA抗体检测使用Luminex单抗原珠阵列（LabScreen，One Lambda/ThermoFisher Scientific）进行，检测前先对血清进行热处理（56°C/30分钟）以消除可能的补体干扰。

移植前，患者每季度接受一次HLA抗体检测，移植时进行基线DSA检测。移植后分别在1个月、2个月、3个月、6个月和12个月以及移植肾科医生认为必要时进行DSA监测。血浆中的供体来源无细胞DNA（Alclosure^?、Prospera^?或Viracor TRAC^?）在1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月、9个月和12个月进行检测。Alclosure和Prospera的供体来源无细胞DNA水平超过1.0%视为阳性，Viracor TRAC的供体来源无细胞DNA水平超过0.7%视为阳性。仅在临床需要时进行肾脏活检，并根据Banff 2019分类标准进行诊断[参考文献7。

比较了接受利妥昔单抗治疗与未接受利妥昔单抗治疗的受者在移植后1年的移植结果。利妥昔单抗以375 mg/m²的剂量在移植后14天内单次给予。仅在临床需要时（基于供体来源无细胞DNA升高、血清肌酐升高、新发或恶化的蛋白尿、血尿、新发或恶化的蛋白尿、临床怀疑复发性肾小球肾炎）进行肾脏活检，并根据Banff 2019分类标准进行诊断。由于样本量较小，我们未进行统计显著性分析，而是侧重于描述性分析。该研究获得了犹他大学机构审查委员会（IRB_00162331）的批准，允许免除知情同意的要求。

结果

共有77名受者（其中16名接受利妥昔单抗，61名未接受）被纳入分析（图1）。患者特征在表1中总结。两组患者的HLA-A/B/DR不匹配中位数均为4（四分位数范围，3–5）。计算出的 panel reactive antibody >80%的情况在利妥昔单抗组中更为常见（8 [50%] vs. 15 [25%]）。接受利妥昔单抗治疗的组中流式细胞术T细胞交叉配型阳性率更高。所有受者都接受了淋巴细胞清除抗体诱导治疗（抗胸腺细胞球蛋白或阿仑珠单抗），随后进行他克莫司/霉酚酸酯/泼尼松维持免疫抑制。在利妥昔单抗组中，4名（25%）患者在移植前接受了血浆置换和静脉注射免疫球蛋白治疗。利妥昔单抗的平均给予时间为移植后8天（7–9天）。其他基线特征相似，除了利妥昔单抗组的供体终末血清肌酐水平较高（平均值±标准差，1.1 ± 0.5 vs. 0.9 ± 0.4 mg/dL）和冷缺血时间较长（20.3 ± 10.1 vs. 11.9 ± 7.7小时）。

图1. 研究流程图。

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表1. 患者特征。

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表2总结了1年的结果。利妥昔单抗组没有死亡或移植物失败的情况，而未接受利妥昔单抗组有1例（2%）死亡和1例（2%）移植物失败。两组在1年的平均估计肾小球滤过率（67 ± 19 vs. 64 ± 22 mL/min/1.73m²）相似。感染并发症在利妥昔单抗组中更为常见（BK多瘤病毒DNA血症>10,000拷贝/mL，3 [19%] vs. 8 [13%；可量化的巨细胞病毒DNA血症，8 [50%] vs. 19 [31%；需要住院治疗的感染，5 [31%] vs. 11 [18%]），但这些差异均未达到统计学显著性。中性粒细胞减少的发生率和严重程度在两组中也相似。活检证实的排斥反应（2 [13%] vs. 12 [20%）和高血浆供体来源无细胞DNA（2 [18%] vs. 12 [27%）在未接受利妥昔单抗组中更为频繁，但这些差异也未达到统计学显著性。在利妥昔单抗组中，1名当前存在DSA的患者发生了急性T细胞介导的排斥反应（6%），1名历史上存在DSA的患者发生了混合性排斥反应（6%）；这两种排斥反应都发生在移植后3个月内。未接受利妥昔单抗组中有4例（7%）边缘性排斥反应，1例（2%）急性T细胞介导的排斥反应，5例（8%）活性抗体介导的排斥反应，4例（7%）混合性排斥反应；大多数排斥反应（83%）发生在移植后3个月内。

表2. 一年肾脏移植结果。

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移植后第一年内，两组之间的移植前和新生DSA的发生率相似（表2）。在接受利妥昔单抗的患者中，44%的患者的DSA持续存在或复发，而在未接受利妥昔单抗的患者中这一比例为46%。同样，在接受利妥昔单抗的患者中，31%出现了新的DSA，而在未接受利妥昔单抗的患者中这一比例为25%。

讨论

在这项回顾性单中心研究中，我们评估了在移植前具有供体特异性抗体且移植时交叉配型主要为阴性的肾脏移植受者中，移植后早期给予利妥昔单抗的疗效和安全性。我们的研究结果表明，与未接受利妥昔单抗的类似组相比，移植后早期给予单剂量的利妥昔单抗并未显著减少移植后第一年内DSA的复发、新生DSA的发生或活检证实的排斥反应。两组在一年内的移植物功能和患者生存率也相当。

尽管接受利妥昔单抗治疗的患者排斥反应发作次数较少，供体来源无细胞DNA的水平也较低，但这些差异未达到统计学显著性。值得注意的是，利妥昔单抗组中的排斥反应发生在移植后早期，而未接受利妥昔单抗组中的大多数排斥反应发生在较晚阶段，这表明利妥昔单抗可能对排斥反应的时间有一定影响，而不是对总体发生率的影响。然而，两组之间已有DSA的复发率相似，表明利妥昔单抗对已建立的体液记忆反应的影响可能有限。

与先前的报告一致，利妥昔单抗的使用显示出感染风险增加的趋势，以及需要住院治疗的感染情况增加，尽管这些差异未达到统计学显著性。这些发现强调了在潜在的免疫学益处与额外的感染风险之间进行平衡的重要性，特别是在已经接受淋巴细胞清除诱导治疗的患者中。

这是一项小型单中心回顾性研究，因此无法进行强有力的统计评估和提出明确的建议。另一个限制是缺乏CD20和CD19水平的检测。此外，如急性排斥反应和感染等结果也可能受到静脉注射免疫球蛋白或血浆置换的影响，但这些在本文中未进行分析。这些限制可能导致偏见并限制结果的普遍性。

总之，我们的研究未发现在接受已有DSA的患者中使用单剂量利妥昔单抗与感染并发症的总体风险、DSA复发或新生DSA的风险之间存在关联。

数据共享声明

支持本研究结果的数据可向通讯作者MZM索取。