《Techniques in Foot & Ankle Surgery》：Analysis of Risk Factors for Postoperative Delayed Perforation Following Endoscopic Submucosal Dissection of Gastrointestinal Stromal Tumors
编辑推荐：
本文深入探讨了胃肠道间质瘤（GIST）行内镜黏膜下剥离术（ESD）后迟发性穿孔这一严重并发症。研究通过回顾性病例对照设计，明确了肿瘤体积增大和内镜医师经验不足（<80例ESD）是独立危险因素，并详细描述了以腹痛为主要表现的临床特点、计算机断层扫描（CT）为主的诊断路径以及内镜闭合、外科修复和保守治疗等多元管理策略。文章强调了标准化的预防措施和医师培训对改善患者预后的重要意义。
背景
胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，内镜黏膜下剥离术（ESD）因其能实现精确剥离和高整块切除率，已成为治疗GIST等黏膜下肿瘤的微创替代选择。然而，ESD术后并发症如出血和穿孔仍值得关注，其中，迟发性穿孔（指手术结束后数小时至数天发生的穿孔）因可能导致严重并发症且常需外科干预，临床挑战更大。本研究旨在探讨GIST患者行ESD术后发生迟发性穿孔的发病率、独立风险因素、临床表现及管理结局。
方法
研究采用回顾性、匹配病例对照设计，纳入2015年1月至2022年12月期间在某市第一医院接受ESD治疗GIST的患者。共确认57例发生迟发性穿孔的病例，并按1:1比例匹配年龄（±5岁）和肿瘤位置（如胃与其他部位）相同的57例未发生穿孔的对照者。迟发性穿孔定义为ESD术后（拔管后）发现的透壁缺损，并通过症状、影像学（CT见游离气体）或内镜直视确认，分析时间窗为14天。收集基线特征、穿孔发生时间等数据，采用单因素分析和多因素条件Logistic回归分析风险因素，并评估临床病程和管理结果。
结果
在4327例GIST ESD手术中，迟发性穿孔发生率为1.3%（57例）。穿孔中位检测时间为术后2天（IQR 1-7天），42.1%发生在术后24小时内。单因素分析显示，较大肿瘤尺寸（P=0.02）和操作者经验不足（既往完成ESD例数<80，P=0.03）与迟发性穿孔风险增加相关。多因素分析进一步确认，肿瘤尺寸（每增加1厘米，调整后比值比aOR 1.45，95% CI: 1.04-2.02，P=0.03）和操作者经验不足（aOR 2.88，95% CI: 1.21-6.81，P=0.02）是独立风险因素。预防性闭合尝试在单因素中显示保护趋势（OR 0.55，P=0.09），但在多因素模型中未达显著性（aOR 0.53，P=0.22）。临床表现以腹痛（61.4%）最常见，诊断主要依靠CT（66.7%）。管理策略包括内镜闭合（31.6%）、外科修复（35.1%）和保守治疗（33.3%），平均住院时间为7.5±2.3天，并发症率8.8%，死亡率1.8%。敏感性分析支持主要发现的稳健性。
讨论
本研究证实，GIST ESD术后迟发性穿孔发生率高于既往部分报道，肿瘤大小和操作者经验是关键风险因素。结果提示，对于肿瘤较大（如≥3厘米）或由经验较少医师（ESD例数<80）操作的病例，需加强术后监测。尽管预防性闭合未显示独立保护作用，但其趋势仍提示潜在益处。临床实践应注重患者选择、技术培训及早期影像学评估，以降低此并发症风险。研究的局限性包括回顾性设计、样本量限制以及未能全面评估如胃部亚位置、电凝时间等潜在混杂因素，未来需前瞻性多中心研究验证。
结论
较大肿瘤尺寸和有限的操作者经验是GIST患者ESD术后发生迟发性穿孔的独立风险因素。内镜或外科干预可获满意结局。这些结果凸显了实施标准化预防措施和加强内镜医师培训的必要性，以降低该并发症发生率，改善患者预后。
