指南实践：儿童急性缺血性卒中的治疗方法（溶栓与血栓切除术）

《Stroke》：Guidelines in Action: Pediatric Acute Ischemic Stroke Treatments (Thrombolysis and Thrombectomy)

儿童急性缺血性脑卒中两例临床分析，强调早期诊断、多学科协作及个体化治疗，包括溶栓联合血栓切除术及单纯血栓切除术，呼应2026 AHA/ASA指南更新。

　　## 第1例 一名14岁的右利手男孩患有慢性回肠炎，出现癫痫发作后随即出现意识混乱、左侧肢体无力和向右侧凝视的症状。抵达当地医院时，其美国国立卫生研究院（NIH）卒中评分为9分。头部和颈部的计算机断层扫描（CT）结合血管造影显示右侧颈内动脉末端至近端大脑中动脉（MCA）发生闭塞（见图1A）。从患者最后一次意识清醒算起3.5小时后，他接受了静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg），随后被迅速转诊至具备儿科神经介入放射科条件的医院。初步血管造影显示右侧颈内动脉重新开放，但近端M2段MCA和A2段前脑动脉仍处于闭塞状态（见图1B）。通过血管内取栓术成功清除M2段血栓，5小时后MCA完全重新开放，卒中评分降至3分。A2段血栓未予处理。患者被送入儿科重症监护室进行密切神经监测。卒中后第1天，其NIH卒中评分为1分（面部轻微不对称）。卒中后24小时进行的脑磁共振成像（MRI）和血管造影显示右侧基底节、尾状核、岛叶和额叶有梗死灶（见图1C），但右侧MCA分支血流通畅（见图1D）。患者开始每日服用325毫克阿司匹林以预防再次卒中，出院时剂量调整为每日81毫克。根据经食道超声检查结果，推测其卒中原因是卵圆孔未闭导致的反流性栓塞，可能与回肠炎引起的高凝状态有关。三个月后，患者重返学校，功能恢复至卒中前的水平，但仍有轻微的认知障碍和左侧肢体乏力。 ### 图1 **A**：增强CT显示右侧大脑中动脉M1段血管密度增高（白色箭头）。 **B**：脑血管造影显示右侧颈内动脉及近端MCA分支重新开放，但右侧M2段突然中断（白色箭头）。 **C**：卒中后24小时进行的脑磁共振成像显示右侧基底节、尾状核和岛叶有梗死灶。 **D**：卒中后24小时进行的血管造影三维重建显示右侧MCA分支血流通畅。 ## 第2例 一名2岁男孩患有左心发育不良综合征，突然出现肢体僵硬、意识丧失和呼吸暂停，疑似癫痫发作。患者苏醒后出现右侧肢体无力。他被送往社区医院，并紧急转诊至具备儿科卒中救治能力的医疗机构。从最后一次意识清醒算起5小时后到达医院，其NIH卒中评分为11分（根据儿童发育情况调整后，与成人评分一致）。由于年龄原因以及超过4.5小时的治疗窗口期，患者未接受静脉溶栓治疗。急诊脑磁共振成像/血管造影显示左侧基底节和小脑梗死，伴M1段闭塞（见图2A和2B）。未进行灌注成像检查。患者心房扑动，超声心动图显示心室功能严重受损并存在左心室血栓。患者接受心脏复律后紧急转入神经介入科，脑血管造影显示左侧MCA闭塞且远端血流灌注不良（见图2C）。通过取栓术恢复超过50%的远端血流（卒中评分2b级）。其心源性卒中归因于先天性心脏病合并心律失常和心室功能障碍导致的血栓形成。 ### 图2 **A**：脑磁共振成像显示左侧基底节缺血，但左侧大脑中动脉供血的皮质区域相对未受影响。 **B**：血管造影显示左侧M1段突然中断（黑色箭头）。 **C**：脑血管造影显示左侧M1段闭塞（白色箭头），左侧MCA区域血流明显减少。 卒中后患者被送入儿科心脏重症监护室，并开始使用比伐卢定抗凝治疗。卒中后第1天复查磁共振成像显示左侧基底节缺血伴瘀点出血和远端M2段血栓。由于瘀点出血，暂时停止使用比伐卢定，但在临床和影像学情况稳定后第3天重新开始使用。第7天改为口服利伐沙班抗凝治疗，并连续7天使用左乙拉西坦预防癫痫发作，此后未再发生癫痫。拔管后患者出现混合性失语症和右侧偏瘫。经过3周的住院康复，语言功能恢复至卒中前水平，右侧肢体乏力症状减轻。 ## 讨论 儿童急性缺血性卒中（AIS）较为罕见（北美每年约每10万名儿童中有1.3例），但会导致终身性的身体和智力障碍。及时诊断仍具挑战性：儿童常表现为口吃或癫痫发作、意识改变等非特异性症状，且卒中类似症状较多，因此需要影像学检查确诊。虽然成人随机试验证明了再灌注疗法的有效性，但儿科医生在是否为儿童使用超说明书规定的溶栓药物和进行取栓术方面存在犹豫。近期国际合作提供了支持儿童大血管闭塞患者接受取栓术的严谨观察数据。2026年美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）的卒中指南首次涉及儿童卒中治疗内容，虽然仍存在知识空白，但仍建议建立儿科卒中诊疗体系，强调多学科协作的重要性，并指导如何将成人再灌注方案调整适用于儿童患者。 第1例病例显示该青少年符合2026年AHA/ASA指南推荐的超急性治疗适应症，最终康复良好。CT/CT血管造影是大多数医院最可行且最快的影像检查方法；在怀疑大血管闭塞的情况下，即使需要等待MRI结果，也应优先选择CT/CT血管造影（AHA/ASA指南2a级推荐）。此外，该病例证实了静脉溶栓治疗在儿童卒中的安全性（2b级推荐）。鉴于青少年的凝血系统较为成熟，多数机构愿意为青少年使用超说明书规定的阿替普酶；关于更年幼儿童的静脉溶栓剂量、药代动力学、安全性和疗效的数据仍有限。在缺乏充分数据的情况下，与患者监护人充分讨论静脉溶栓的风险和益处至关重要。 第2例案例表明，对于症状出现后24小时内的大血管闭塞患儿（≥28岁），尤其是由具有儿科经验的神经介入医生实施的取栓术具有较高疗效（AHA/ASA指南2b级推荐）。灌注成像有助于成人卒中患者的取栓决策，但儿童的情况不同，其丰富的侧支血流会影响灌注成像结果。阿尔伯塔卒中项目改进的CT评分系统以及成人灌注成像中的核心和半影区域定义可能不适用于儿童。病例还强调了先天性心脏病患者卒中风险增加的问题，以及向家长、患者和医护人员普及卒中症状知识的重要性，以便及早识别卒中。 在两例病例中，癫痫发作均为首发症状，这与儿童卒中高发率相符。2026年AHA/ASA指南首次将首次癫痫发作纳入急性神经症状范围。癫痫预防和脑电图检查在儿童卒中后期管理中作用显著，术后癫痫发生率较高。 这两例病例均强调了儿科卒中救治的紧迫性，包括快速分诊和转运至具备急性卒中救治能力的医疗机构。更新的卒中诊疗指南不仅适用于成人患者，也适用于儿童患者。鉴于美国儿童医院数量相对较少，许多儿童卒中患者需前往专门医疗机构就诊，机构间的转运可能进一步延误治疗时机，因此完善急诊分诊和儿科卒中救治流程至关重要。目前关于儿童卒中后的长期抗凝治疗仍需进一步研究。 ## 总结 - 儿童缺血性卒中虽罕见，但需及时识别，癫痫发作或意识改变常掩盖典型卒中症状。 - 2026年AHA/ASA卒中指南首次纳入儿童卒中治疗建议，支持在特定情况下谨慎使用静脉溶栓治疗。 - 大血管闭塞的儿童患者若影像学检查提示仍有可挽救的脑组织，尤其是由具有儿科经验的医生实施取栓术，可能获益。 ## 致谢 作者感谢国际儿科卒中组织制定的检查清单，该清单详细说明了医院应如何为儿童卒中患者做好准备。