《World Medical & Health Policy》：A Tale of Two Programs? Stigma and Administrative Burdens in CHIP and Medicaid
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本文通过一项针对2204名美国成年人的调查实验，探讨了公众对儿童健康保险计划(CHIP)和医疗补助计划(Medicaid)行政负担的态度差异。研究发现，尽管CHIP在设计上旨在减少污名，但公众对两项计划行政负担的态度差异有限。然而，意识形态、种族怨恨和计划关联性是影响公众态度的关键因素。研究为理解行政负担的公众接受度及未来政策整合提供了重要实证依据。
1 引言
现代社会中，社会保护项目发挥着重要作用，但不同国家和领域的项目设计差异显著。在美国这样的联邦制国家，像儿童健康保险计划(CHIP)或医疗补助计划(Medicaid)这样的共享治理项目，允许各州在项目设计和实施上拥有相当大的自主权。近年来，研究者和政策制定者开始关注公共福利参保不足的问题，以及不同项目、甚至同一项目在不同州之间参保率和维持率存在显著差异的根本原因。行政负担被认为是导致参保人数不足的一个因素。
行政负担被定义为“个人对政策实施的繁重体验”。其在COVID-19相关的公共卫生紧急事件(PHE)期间及后续的“解除期”中扮演的重要角色已变得非常明显。尽管大量学术努力致力于识别和分类行政负担，但一个新兴的文献开始评估公众如何看待这些获取公共福利的障碍，并由此发展出“负担容忍度”的概念。尽管这方面的研究在过去几年有所增长，但仍存在重大的政策相关空白。一个值得进一步关注的重要问题是“计划污名化”和目标人群与行政负担态度之间的联系。CHIP和Medicaid这两个项目在此方面提供了特别的杠杆作用，因为后者的创立正是为了减轻人们对计划、受益者和提供者污名化及其对参保、获得护理、利用和最终健康结果影响的担忧。
为了探究对行政负担的态度是否在CHIP和Medicaid之间存在差异，以及对于各种重要的亚组是否如此，本研究开展了一项调查。
2 行政负担与项目参保
众所周知，不同公共援助项目的参保率和维持率各不相同。虽然政策制定者和广大公众倾向于主要关注像Medicaid和CHIP这样的公共项目中的欺诈和滥用问题，但有多种理由担忧公共福利消费不足或不完全参保。未能获得公共福利无疑会对潜在项目受益者及其家庭的福祉和生活产生多方面的重要影响，包括减少获得服务的机会、更大的财务风险以及更差的身心健康。然而，不完全的项目参保还具有更深远的社会后果，包括对政府效力和政府信任的担忧，以及对社会公平和差异的关切。
虽然不完全参保的根本原因很复杂，但研究表明行政负担是一个促成因素。行政负担包括与获取和维持公共福利相关的合规、学习和心理成本。关于行政负担的文献不断增长，已经识别和分类了各种行政负担，并确定了负担的后果，以及它们会加剧多个维度上的差异。
尽管行政负担与项目参保之间存在联系，但像CHIP和Medicaid这样的公共项目在将负担减轻措施引入其项目的程度上往往存在显著差异。这是因为美国大多数公共援助项目是作为共享治理项目实施的，这依赖于州和联邦政策制定者的合作来实现政策变革。虽然行政负担以促进项目完整性和公众对公共项目的支持为由被合理化，但它们也经常被用作有意减少公共福利参保率的政策工具。行政负担的这些不同作用反映在政策制定者所采取的不同立场上，有些寻求增加负担，而有些则寻求减少负担。
虽然行政负担在许多方面都具有后果，但其最直接的影响包括降低参保率。初始参保阶段的行政负担在减少项目参保方面可能尤其有害。例如，亲自参保要求对潜在受益者来说可能尤其具有挑战性，不仅因为其资源密集，还因为去“福利办公室”相关的污名。因此，通过电话或在线提供参保机会是重要的负担减轻措施。此外，通过依赖另一个机构或项目的资格确定（称为快速通道资格）也可以促进参保。在某些地方，受益者还从称为“推定资格”的政策中受益，该政策确保受益者在进行全面资格确定期间获得临时福利。
除了因参保障碍导致的不完全参保外，还有证据表明持续的要求对维持率有负面影响。除了促进参保过程的负担减轻措施外，一些政策已被证明对于降低覆盖率损失的概率很重要。其中一项政策称为“连续覆盖”，它允许成功参保的受益人在预定时间内保持参保状态，无论其情况是否发生变化。最后，虽然负担减轻导致参保率和维持率上升，但负担增加则显示出相反的效果。其中，以保费或共付形式增加受益人的成本可能尤其不利。
3 公众态度与行政负担
3.1 CHIP与Medicaid比较
虽然公共援助项目有一些共同点，但有证据表明，公众对行政负担的态度在不同项目之间存在显著差异，即使是那些覆盖相同实质领域的项目。在美国，一个重要的安全网项目是Medicaid。创建于1965年的Medicaid是针对某些低收入成年人、老年人、盲人、残疾人和儿童的政府医疗保险和长期护理项目。自成立以来，该项目已多次扩展，特别关注母亲、孕妇和儿童。虽然Medicaid是在联邦层面建立的，但各州之间的项目差异很大。在ACA扩展之后，该项目如今通过为超过7200万人提供覆盖，成为安全网的关键部分，并在少数族裔和少数族裔儿童中扮演着不成比例的角色。随着超过3000万参保儿童，Medicaid是美国超过三分之一儿童的主要覆盖来源。有证据表明，获得Medicaid对个人和社会有许多直接和间接的好处。然而，与此同时，参加Medicaid常常带有污名。此外，提供者往往不愿意接受Medicaid作为一种覆盖形式，这既是由于报销率低，也是因为行政负担高。
为了缓解其中一些挑战并将覆盖范围扩大到更多儿童，国会于1997年作为《平衡预算法案》的一部分建立了州儿童健康保险计划(S-CHIP)，重点关注那些因收入而无法获得Medicaid但仍然没有保险的工薪家庭儿童。与Medicaid不同，CHIP不是一项权利，并且必须多次重新授权。政策制定者特意将CHIP设计与传统的Medicaid项目区分开来，其理念是利益相关者（包括官僚、提供者和受益人）会认为该计划与Medicaid和福利不同，从而减轻甚至消除潜在的污名化体验。首先，各州在实施和福利设计上被给予相当大的自由度。此外，CHIP专门针对工薪家庭，要求CHIP的受益人支付少量保费和共付额，并通过私营保险公司实施。所有这些政策设计方面的结合，其背后的理念是使CHIP覆盖更类似于私人保险而非Medicaid覆盖。尽管与Medicaid存在这些差异，研究表明CHIP的创建增加了儿童的覆盖范围、利用率和机会，并且有证据表明与Medicaid相比，与该计划相关的污名减少了。考虑到政策制定者有意将CHIP与经常被污名化的传统福利和Medicaid断开联系，可以合理地预期公众态度也可能对这两个项目有所不同，对CHIP持更积极的看法。同时，这两个项目共享相似的儿童目标人群，儿童在历史上一直被积极看待。然而，与福利相关的持续污名和负面含义使得以下假设是合理的：
H1. 与CHIP相比，受访者对Medicaid儿童负担减轻政策的支持度较低，对负担增加政策的支持度较高。
3.2 意识形态
除了与CHIP和Medicaid相关的一般预期外，公众态度可能因不同亚组而异，包括自由派和保守派。保守派意识形态的主要原则包括支持有限政府、自由市场和个人自由。保守派意识形态内在的是对政府普遍的不信任以及对政府干预的普遍怀疑。意识形态也是关于现代福利国家态度的重要预测因素，以及与行政国家密切相关的态度。意识形态在个人如何看待贫困的根本原因以及是否以及如何归咎方面也是一个重要的区分因素。因此，保守派通常不太支持社会项目，特别是那些与福利相关的项目，并且他们通常批评社会和健康项目，包括Medicaid。这些差异也体现在政策制定者在行政负担相关问题上的不同政治立场上。更普遍地说，研究发现保守派对负担的容忍度更高，这些发现在不同政策领域和国家都已得到证实。因此：
H2. 与自由派相比，保守派对负担减轻政策的支持度较低，对负担增加政策的支持度较高。
3.3 种族怨恨
虽然意识形态是公众对公共援助项目和行政负担态度的重要预测因素，但有大量文献证实种族观念扮演着重要角色。通常，这些观念由刻板印象塑造，而这些刻板印象被媒体放大和 perpetuated。公众也常常高估少数族裔（特别是黑人）获得的公共福利数量，这对公众态度产生了影响。也有证据表明公共援助项目（包括Medicaid）存在这种情况。种族因素也被证明在奥巴马总统当选和围绕《平价医疗法案》的持续政治斗争中发挥了更突出的作用。同时，关于行政负担的文献也证实负担常常被种族化，并且对负担的态度受到种族怨恨的影响。因此：
H3. 种族怨恨程度高的人比种族怨恨程度低的人更不支持负担减轻政策，更支持负担增加政策。
3.4 项目关联性
最后，另一个已被证明影响公众对社会福利态度的的重要因素是与特定政策或项目的个人联系。例如，已发现与Medicaid项目有联系的人更支持该项目。除其他原因外，个人联系至关重要，因为它们提供了重要的内隐知识以及对责备和责任的归因。现有的行政负担文献证实了这些发现，因为与项目有联系的人有时表现出对负担更低的容忍度。这些发现甚至延伸到政策制定者的态度，那些有先前福利经验的人往往更不支持负担。鉴于这些先前的发现，可以预期以下情况：
H4. 与项目有联系的人比没有联系的人更支持负担减轻政策，更不支持负担增加政策。
4 结果
4.1 描述性结果
总体而言，约50%的受访者对CHIP和Medicaid组的七项负担减轻政策表示 somewhat 或 strongly 支持。同时，只有36.9%（CHIP）和41.7%（Medicaid）支持保费，36.1%（CHIP）和42.5%（Medicaid）支持共付额。反对率从快速通道资格的13.4%（CHIP）到电话重新申请的25.5%（CHIP），以及快速通道资格的15.2%（Medicaid）到电话申请的30.6%（Medicaid）不等。保费遭到36.3%（CHIP）和36.7%（Medicaid）受访者的反对，而共付额遭到31.9%（CHIP）和33.3%（Medicaid）受访者的反对。
4.2 CHIP与Medicaid的比较
对所有受访者九个感兴趣结果的比较未发现对CHIP和Medicaid儿童行政负担的态度存在任何统计学显著差异。唯一边际显著的差异是对允许通过电话申请的态度。对于保守派以及总体上种族怨恨程度高的受访者，情况也是如此，电话申请是边际例外。对于自由派，仅在推定资格和连续覆盖方面存在统计学显著差异，倾向于Medicaid。那些种族怨恨程度低的人在电话申请、电话和在线重新申请方面存在差异，倾向于CHIP。此外，与相应项目有联系的受访者在推定资格方面存在差异，倾向于Medicaid。最后，与项目没有联系的受访者在电话和在线申请以及重新申请方面存在差异。在这两种情况下，受访者都倾向于CHIP。
4.3 亚组间的比较
在CHIP组内比较不同意识形态者，在电话和在线申请、电话重新申请以及保费和共付额方面存在显著差异。在所有情况下，自由派更倾向于受益人。在Medicaid组，除快速通道资格外，九个变量中的八个存在显著差异。基于不同种族怨恨水平，在CHIP和Medicaid组内也呈现差异。然而，在CHIP处理中，受访者仅在对保费和共付额的态度上因是否与项目有联系而存在差异。在Medicaid组，除快速通道资格和保费外，所有情况下都识别出差异。在所有情况下，与项目有联系的受访者更倾向于受益人。
4.4 多元回归结果
最后，为每个组的每个政策估计了多元回归。关于CHIP相关政策，保守派更不支持电话或在线申请负担减轻，以及允许电话或在线途径重新认证。保守派也更支持保费和共付额。然而，保守派与自由派在推定资格、快速通道资格和连续覆盖方面没有差异。温和派仅在与保费和共付额方面与自由派存在差异。在所有九个感兴趣的结果中，与CHIP儿童的个人联系在任何情况下均未达到统计学显著性。除了这些感兴趣的自变量外，较高的政治知识水平与对所有七项负担减轻的更多支持相关。此外，拥有雇主保险的受访者对四项负担减轻的支持度较低，参加Medicare的受访者对五项负担减轻的支持度较低。所有其他变量都不一致。仅对非西班牙裔白人重新分析数据以解释种族敌意时，种族怨恨始终是反对负担减轻以及支持保费和共付额的相关因素，而所有其他发现基本保持一致。
5 讨论
社会安全网在现代社会中发挥着至关重要的作用，但有持续证据表明，并非所有符合条件的个人都注册了他们有权获得的福利。在美国这样的共享治理环境中，政策设计通常在州与州之间甚至州内差异很大，行政负担的差异已被证明是公共福利消费不足的一个重要促成因素。尽管大量学术努力致力于识别和分类行政负担，但一个新兴的文献开始评估公众如何看待这些获取公共福利的障碍。这里的研究通过依赖比较关于CHIP和Medicaid态度的实验和观察调查数据，试图探讨这些问题。
总体而言，约一半的受访者支持CHIP和Medicaid的七项负担减轻政策。与保费和共付额相关的调查结果不太明确，支持和反对大致相当。重要的是，污名化似乎只扮演次要角色，因为关注CHIP和Medicaid之间的比较，在对待各种行政负担的态度上只发现了有限的差异。这些发现适用于所有受访者，以及基于意识形态、种族怨恨和项目关联性的比较。同时，与先前研究一致，每个项目内部的比较存在持续差异，自由派一致地比保守派更反对行政负担。种族怨恨程度低的人与种族怨恨程度高的人相比也是如此。对于Medicaid，与项目有联系的人通常也更不支持负担，而CHIP的调查结果则更不一致。这些发现在多元分析中普遍得到支持，其中种族怨恨的影响，特别是在Medicaid中，存在重要细微差别。
这项研究有一些实质性和方法上的局限性。实质上，该研究仅关注两个项目，CHIP和Medicaid，且仅关注儿童。关注儿童可能使这项评估趋于保守。对行政负担的态度可能因其他项目以及成人而异。然而，这两个项目合计覆盖了美国约50%的儿童，使它们成为安全网的关键部分。此外，受访者被问及九项政策，这些政策被简要描述给受访者。虽然这些政策很重要，但替代政策的调查结果可能不同。重要的是，特别是关于与项目联系的发现，应考虑到围绕Medicaid项目的巨大混淆，包括各州对Medicaid项目的重命名和Medicaid私有化。从方法论角度看，横断面工作的局限性以及基于非概率在线样本的数据也适用。通过依赖高质量的调查公司以及对数据进行加权，已努力减轻这些局限性。
最后，调查的时间也可能影响这里的结果。一方面，调查是在接近选举时进行的，这可能会通过增加党派激活等方式影响结果。然而，就Medicaid和CHIP而言，这些影响可能有限，因为它们不是总统选举中的主要议题。其次，调查是在COVID-19 PHE期间进行的，在此期间许多行政负担被减少，并且各州被禁止将受益人从Medicaid中注销。在PHE解除之后，行政负担获得了额外的关注，数百万美国人失去了覆盖。这些变化不仅影响与Medicaid项目的联系，还可能进一步重塑对这个问题的态度，因为更多的美国人暴露于这些问题。此外，共和党人在关于2025年和解法案的非常公开的辩论中支持行政负担的党派立场，可能进一步分裂了党派在这个问题上的分歧。
尽管存在这些局限性，本研究不仅通过探索污名化的作用及其与行政负担的关系，而且通过评估与许多增加参保和最小化因行政障碍导致覆盖损失的重要政策工具相关的公众态度，为文献做出了重要贡献。虽然这里关于项目污名化的发现是新颖的，但关于意识形态、种族怨恨和项目关联性的发现与行政负担文献的先前研究相符。
6 结论
这里的分析对研究者和政策制定者都有启示。对于关注行政负担的研究者，应更多关注评估污名化在负担增减相关方面的作用，以及这里的发现是否在其他情况下（即，其他与负担相关的政策、其他项目或其他国家）成立。此外，关注健康可及性（尤其是CHIP和Medicaid）的研究者应进一步探讨关于两种项目污名化差异的先前发现今天是否仍然相关。也就是说，官僚、受益者和提供者是否仍然对两个项目进行区分，这是否对参保、可及性和结果有影响？除了这里探讨的行政负担问题，这些问题是决定CHIP未来，或者是否应该实施更具统一性、可能带来大量节约的方法的关键。虽然这里的发现仅显示微小差异，但污名化可能对与项目相关的其他方面产生影响。研究者还应进一步探索种族怨恨的差异效应和项目联系在CHIP与Medicaid中存在的重要性，因为这两个问题可能对最终合并两个项目是否明智具有重要影响。
这里的发现也对政策制定者有启示。首先，它们强调了对许多负担减轻措施的普遍支持，而反对有限。这些发现对于寻求最小化障碍和最大化参保的政策制定者和倡导者来说可能是令人鼓舞的。鉴于一些负担减轻措施已被证明对增加参保有显著影响，即使没有重大的新重新设计或现有项目的扩展，似乎也可能实现实质性的参保收益。与保费和共付额相关的调查结果呈现不太清晰的图景，表明公众意见更加分裂，特别是在保费方面，并且略微偏好共付额。考虑到即使很小的经济障碍也可能产生实质性影响，这些发现可能引起关注。同时，公众对CHIP和Medicaid行政负担态度的缺乏差异可能表明两个项目可以合并以实现行政和项目效率。当然，需要更多的研究来探索这种潜在政策变化的更广泛影响。
最终，Medicaid和CHIP都在美国安全网中扮演着重要但目前不完全的角色，因为并非所有符合条件的个人都参保了这些项目。实施这里分析的行政负担减轻措施很可能导致已经有资格获得这些福利的儿童的参保率和维持率大幅提高。也就是说，不需要重大的政策变化或覆盖范围扩展来提供覆盖和重要的附加福利。重要的是，如此处的分析所示，这些变化得到了大量美国人的广泛支持。
