《Sleep Medicine》：“Sleep Disordered Breathing and Myelomeningocele in the Era of Prenatal Repair: A Systematic Review Towards Evidence-Informed Care”
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脊髓膜膨出患儿睡眠呼吸障碍的流行病学特征、临床表现及行为影响，提出按年龄分层筛查（出院前、3-4岁、8-11岁），以降低死亡率及神经认知损害风险。
作者：安德烈亚·帕克（Andrea Park）、海蒂·卡斯蒂略（Heidi Castillo）、布兰登·罗克（Brandon Rocque）、凯西·伯格（Casey Burg）、格蕾丝·伯伦森（Grace Berentson）、金·哈普（Kim Harp）、威廉·沃克（William Walker）、乔纳森·卡斯蒂略（Jonathan Castillo）
美国内布拉斯加大学医学中心发育医学系，地址：8200 Dodge Street, Omaha, NE 68114
摘要
患有脊髓脊膜膨出（Myelomeningocele, MMC）的儿童存在睡眠呼吸障碍（Sleep Disordered Breathing, SDB）的风险。本系统评价研究了该群体中SDB的患病率、临床表现、死亡率及行为特征。该研究已注册至PROSPERO数据库（注册号CRD42024610178），并遵循PRISMA指南进行。我们检索了Embase、PubMed、Scopus及Clinical Trials数据库中截至2024年12月发表的相关文献。在筛选的2,654篇论文中，有28篇符合纳入标准。产后接受手术治疗的MMC婴儿中SDB的患病率为46-100%，而产前接受手术治疗的婴儿中这一比例为92-97%。早产情况似乎并不影响SDB的发生。因SDB导致的婴儿死亡率介于0-69%之间。12个月至21岁年龄段中，有症状者的SDB患病率为49-100%，无症状者为39-63%。一项研究指出，SDB是导致死亡的原因之一（占死亡病例的22%）。另有两项研究发现，中枢性睡眠呼吸暂停和阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断年龄存在显著差异（分别为3岁和4.7岁 vs 8.5岁和11.5岁）。患有MMC的青少年，尤其是女性，从较年轻时起就比正常发育的同龄人睡眠质量和数量更差。睡眠质量不佳可能影响执行功能。无论是否存在症状，本系统评价均建议对MMC患儿在三个关键时期进行SDB筛查：（1）出院前；（2）3至4岁期间；（3）8至11岁期间。
引言
神经管缺陷（Neural Tube Defects, NTD）是最常见的先天性畸形类型之一[1]，而脊髓脊膜膨出（Myelomeningocele, MMC）是最常见且最严重的脊柱裂（Spina Bifida, SB）类型之一[2]。MMC常伴有Chiari II畸形（Chiari II Malformation, CM II），其特征是后颅窝结构向尾部移位。CM II可能导致阻塞性脑积水及脑干功能障碍，从而通过多种机制增加患者发生SDB的风险[3]，这些机制包括机械性牵拉以及控制睡眠期间呼吸的颅神经核的紊乱。尽管产前手术治疗改变了CM II的临床表现，但胚胎脑部的解剖异常仍然存在[4]。
儿童SDB的神经认知影响早在婴儿期就已显现。婴儿期打鼾与6个月大时Bayley婴儿及幼儿发展量表（Bayley Scales of Infant and Toddler Development-III）上的认知发育得分较低有关[5]。2至13岁儿童的打鼾可能与四年后的多动症状存在时间关联[6]。青少年时期，睡眠不足与抑郁症状、情绪调节能力下降以及从中学到大学期间的学业表现下降有关[7]。
SDB主要分为两类：由于上呼吸道功能障碍引起的阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）和由于大脑对呼吸控制异常引起的中枢性睡眠呼吸暂停（Central Sleep Apnea, CSA）。OSA还可进一步细分为经典型、REM相关型和体位型OSA；部分病例同时具有阻塞性和中枢性呼吸暂停的特征。在普通儿童群体中，OSA与生长速度减缓、血压升高、肺动脉高压及肺心病相关[8]。中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）可激活交感神经系统，引发氧化应激并增加全身炎症。虽然CSA相关的并发症不如OSA明确，但它们可能对成年后的心血管健康产生负面影响[9]。
患有MMC的儿童，其SDB症状及相关并发症可能比正常发育的儿童更为严重。早在20世纪70年代，学者们就已认识到MMC患儿存在SDB的风险。越来越多的证据表明，确诊SDB的MMC患儿会出现不良的健康、神经认知及行为后果[10]。与普通儿童相比，MMC患儿的死亡率更高，且睡眠中突然死亡的情况也较为常见[11][12]。一项涵盖北美16家机构的回顾性研究发现，4%的死亡病例发生在睡眠中且无明确原因[11][12]。
尽管针对MMC患儿SDB的管理、评估和预后方法已有所改进，但现行指南仍建议仅在出现症状时才进行相关检查。这种策略可能导致SDB被漏诊，这也可能是死亡研究中睡眠相关死亡事件的部分原因[10]。本系统评价旨在评估当前关于MMC患儿SDB识别和监测的证据，并探讨其临床意义。
方法
本系统评价遵循PRISMA（Preferred Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南进行，并已注册至国际PROSPERO系统评价注册库（注册号CRD42024610178）。我们检索了Embase、PubMed、Clinical Trials及Scopus数据库中截至2024年12月发表的英文版同行评审文献。
睡眠呼吸障碍：婴儿期
十篇文献主要报道了婴儿期的研究结果（见表1）。这些研究的年龄范围为出生至12个月，其中一篇关于胎儿期修复的文献中年龄范围为46-98个月[14]。在选定的10篇论文中，有4篇涉及接受过胎儿期MMC修复的婴儿。其中一篇未明确说明用于评估SDB的具体睡眠研究方法[15]。其余论文采用了多种检测工具，包括肺功能图和气道压力监测仪[16][17][18][19][20]。
讨论
据我们所知，这是首篇基于年龄评估SDB数据并探讨其行为及发育影响的系统评价。此前虽有两项关于脊柱裂患者睡眠问题的系统评价，但均未涉及按年龄分组分析SDB的临床表现、患病率或并发症[2][3]。脊柱裂协会（Spina Bifida Association, SBA）发布的当前睡眠相关呼吸障碍指南也未涉及这些内容。
局限性
本系统评价存在若干局限性。首先，尽管过去50年来MMC患儿的治疗方式发生了显著变化，但相关研究仍较少；关于胎儿期修复对SDB患病率和临床表现影响的研究更为罕见。其次，用于诊断SDB的睡眠研究方法及诊断标准尚未实现标准化。
结论
本系统评价表明，SDB的临床表现存在年龄相关趋势，因此无论是否有症状，都应对其进行检查。现行指南建议根据症状出现情况启动评估[41]。然而，本系统评价仍支持对所有婴儿和儿童进行普遍筛查，以识别和应对SDB相关的健康、神经认知及行为问题。
作者贡献声明
布兰登·罗克（Brandon Rocque）：撰写、审稿与编辑、监督。
凯西·伯格（Casey Burg）：撰写、审稿与编辑、监督。
格蕾丝·伯伦森（Grace Berentson）：撰写初稿、进行研究。
金·哈普（Kim Harp）：撰写初稿、制定研究方法、数据分析、概念构建。
海蒂·卡斯蒂略（Heidi Castillo）：撰写、审稿与编辑、撰写初稿、监督、进行研究、数据分析、概念构建。
资金来源
无
利益冲突声明
作者声明：不存在可能影响本文研究的已知财务利益或个人关系。
术语表
- 睡眠呼吸障碍（Sleep Disordered Breathing, SDB）：睡眠期间出现的任何异常呼吸模式
- 阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA）：由于上呼吸道功能障碍引起的呼吸暂停
- 中枢性睡眠呼吸暂停（Central Sleep Apnea, CSA）：由于大脑对呼吸控制异常引起的呼吸暂停
- 脊髓脊膜膨出（Myelomeningocele, MMC）：脑膜和脊髓通过椎骨缺损突出
- Chiari II畸形（Chiari II Malformation, CM II）：后脑通过枕骨大孔向脊髓突出
- 脊柱裂（Spina Bifida, SB）：脊柱的先天性缺陷
