《Frontiers in Nutrition》：Prevalence of wasting, overweight and obesity among children under 5?years in 10 cities of Jiangsu Province: a multi-center cross-sectional study
引言
基于一项涵盖200多个国家、涉及2.2亿儿童和青少年的3663项流行病学研究的分析表明，几乎所有国家都面临着儿童超重/肥胖和消瘦的双重负担。随着社会经济发展和生活水平提高，中国儿童超重和肥胖的流行状况日益显著。尽管中国实施了“健康中国2030”倡议，并采纳了多个政府机构的多项政策，但儿童肥胖所需的综合性预防和干预策略仍然复杂，儿童肥胖持续成为一个公共卫生挑战。2015年至2019年期间，中国6岁以下儿童的超重和肥胖患病率分别为6.8%和3.6%。此外，基于“2019-2021年中国0-18岁儿童营养与健康系统调查与应用”的数据，Wang发现，在38,848名0-6岁儿童中，根据中国标准和WHO标准，消瘦患病率分别为3.3%和2.1%。这些发现表明，中国6岁以下儿童正面临着营养不良的双重负担，即消瘦（营养不足）和超重/肥胖（营养过度）共存。营养不良对生长轨迹、发育和整体健康结局产生不利影响，其影响可能持续到成年期，因此是一个重要的公共卫生问题。患有肥胖/超重状态的儿童与2型糖尿病（T2DM）、多囊卵巢综合征（PCOS）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和其他慢性病的风险增加相关。相反，消瘦反映了常与感染性疾病相关的营养不足。如果不加以治疗，消瘦可能导致免疫功能受损、神经发育受损、对感染的易感性增加，甚至死亡。
此外，研究表明70%的肥胖和超重儿童居住在低收入和中等收入国家。同时，研究也表明经济增长与儿童营养不良和各种影响因素关联较弱。此外，基于一项涉及94个主要是中低收入国家的横断面研究显示，2岁以下儿童的消瘦患病率普遍较低。江苏省位于中国东部，属于长江经济带，是中国人口最密集、农业最发达的地区之一，2020年约有8500万居民，人均国内生产总值（GDP）与北京和上海相当，并在2024年达到13.7万亿元人民币。尽管全球范围内对儿童肥胖进行了大量研究，但关于5岁以下儿童的数据，尤其是在发展中国家，仍然有限。Yu分析了2017年至2021年江苏省基于5项横断面研究的超重/肥胖流行趋势。然而，该分析仅限于210,168名6-17岁的学生，缺乏5岁以下儿童的数据。因此，江苏省缺乏关于5岁以下儿童营养不良的足够样本量和代表性数据。为此，本研究采用多中心、分层随机整群抽样方法，评估江苏省5岁以下儿童营养不良（包括消瘦、超重和肥胖）的当前患病率和分布。结果旨在为江苏省乃至中国制定针对5岁以下儿童身体生长、发育和营养不良的靶向干预措施提供信息。
方法
参与者和研究设计
这是一项基于人群的大规模横断面多中心流行病学研究，涉及中国江苏省的5岁以下儿童。参与者于2014年4月至2015年3月期间从江苏省10个城市的11家妇幼保健机构招募。招募框架针对在研究期间在这些机构进行定期健康评估的儿童，纳入/排除标准和抽样方法详见先前的研究。对于本研究，从最初0-71个月的5289名儿童队列中，筛选出4420名5岁以下儿童进行统计分析。排除标准包括年龄超过5岁（869名）。本研究将江苏省划分为四个区域：南京市、苏北地区、苏中地区和苏南地区。从每个区域随机选择三到四个儿科保健中心。使用结构化问卷对儿童的父母或照顾者进行面对面访谈，并按照标准化程序获得体重和身高/身长的体格测量数据。所有方案均遵守世界医学协会的《赫尔辛基宣言》，并符合负责人类研究的机构和国家审查委员会的道德标准。获得了所有参与者的书面知情同意。本研究方案获得了南京医科大学第一附属医院机构审查委员会的批准（2014-SR-167）。
人口统计学变量评估
通过结构化问卷收集儿童的人口统计学特征数据，包括性别、出生体重、怀孕次数、产次、分娩方式、年龄、胎龄、居住地区、调查季节和所在江苏省内位置。
人体测量程序
根据《0-6岁儿童健康管理技术规范》和《人群健康监测人体测量方法》推荐的测量方法协议，2岁以下婴幼儿的身长使用最小刻度为0.1厘米的卧式量床测量，读数精确到0.1厘米。2岁及以上儿童的身高使用最小刻度为0.1厘米的立式身高计测量，读数精确到0.1厘米。测量身高/身长时，儿童应免冠赤脚。儿童体重使用精度≤0.01千克的秤测量。儿童应尽量脱去所有衣物。对于2岁及以下的儿童，可以用已知重量的毯子包裹婴儿，在婴儿安静时读取体重，精确到0.01千克。对于2岁及以上的儿童，体重应在清晨空腹排便后测量，使用校准后精度≤0.1千克的秤。儿童应平静地站在秤台中央，赤脚免冠，穿着贴身内衣。记录秤的读数，精确到0.1千克。
术语定义
根据世界卫生组织标准计算体重相对身长/身高Z评分（WLZ/WHZ）。在本研究中，肥胖定义为WLZ/WHZ >3，超重定义为2 < WLZ/WHZ ≤3，超重风险定义为1 < WLZ/WHZ ≤2，消瘦定义为WLZ/WHZ < -2。
统计分析
使用EpiData软件进行双重数据录入以确保质量，随后使用SPSS 29.0进行分析。描述性数据以频数（n）和百分比（%）表示。组间比较采用卡方检验。进行多变量逻辑回归分析以评估5岁以下儿童消瘦、超重风险、超重、肥胖、超重和肥胖的分布。采用Hosmer-Lemeshow检验评估拟合优度。纳入复杂的调查设计调整，包括将机构指定为群组、区域指定为层，并考虑抽样概率，以解释抽样偏倚。p <0.05被认为具有统计学意义。
质量控制
对参与试验的医务人员和调查员进行标准化培训，定期组织人员交流经验分享和知识更新，以确保操作一致性。使用统一设计的问卷、人体测量工具等，保证数据收集的完整性和准确性。数据录入应及时、精确、明确，严禁未经授权的更改。成立数据审查委员会，核验数据集的完整性、逻辑一致性和异常值。组建独立的质监团队，定期检查试验的各个方面，包括参与者随访和数据收集的标准化。
结果
这项队列研究最初通过11家妇幼保健机构招募了5289名儿科参与者。在排除869名5岁以上儿童后，最终有4420名5岁以下儿童纳入统计分析，包括2303名男孩（52.104%）和2117名女孩（47.896%）。江苏省5岁以下儿童的消瘦、超重和肥胖患病率分别为1.403%、4.594%和1.426%。卡方分析显示，消瘦、超重和肥胖的患病率在户籍、产次、出生次数以及是否足月产方面无统计学显著差异（p >0.05）。考虑到分层和其他潜在混杂变量，进行了补充调查分析以验证结果的一致性。消瘦、超重风险、超重、肥胖以及超重合并肥胖的患病率（95%置信区间）分别为1.40%（0.66-2.15%）、23.93%（19.31-28.56%）、4.73%（3.18-6.27%）、1.45%（0.80-2.09%）和6.10%（4.15-8.06%），表明消瘦、超重和肥胖的总体患病率均在相应参考范围或置信区间内。关于诊断效能函数教学（DEFT）反映的判别效能，结果显示消瘦的DEFT值为4.64，表明具有中等判别能力。超重风险的DEFT为13.3，显示出相对较强的识别风险个体的能力。超重的DEFT为5.92，表明性能中等，而肥胖的DEFT为3.34，表明相对于其他结局判别能力较低。当超重和肥胖合并时，DEFT为7.58，反映出识别患有任一状况儿童的中等到强能力。表1和补充表S1数据之间观察到的强一致性强调了本研究的内部可靠性，支持了结果的总体准确性。
在性别、年龄、分娩方式、出生体重、调查季节和地区方面观察到统计学显著差异。顺产儿童的消瘦患病率（1.692%）高于剖宫产儿童（1.233%），而剖宫产儿童的超重患病率（5.464%）高于顺产儿童。季节方面，消瘦患病率在夏季最高（2.070%），而超重（8.605%）和肥胖（2.533%）患病率在冬季最高。出生体重≥4000克的儿童消瘦患病率最低（0.622%），超重患病率最高（7.884%），肥胖患病率最高（2.075%）。
如图2所示，消瘦患病率最高（2.009%）出现在24-35月龄儿童中，而最低（0.855%）出现在48-59月龄儿童中（图2A）。超重患病率最高（7.292%）出现在0-11月龄儿童中，超重风险最低（2.364%）出现在24-35月龄儿童中（图2B）。肥胖患病率最高（2.039%）出现在36-47月龄儿童中，最低（0.658%）出现在12-23月龄儿童中（图2C）。
如图3所示，南京市的消瘦患病率（0.363%，图3A）和超重患病率（3.507%，图3B）最低，而苏南地区的超重风险患病率（14.71%，图3B）和肥胖患病率（1.727%，图3C）最低。苏中地区消瘦率最高（2.760%，图3A），苏北地区超重率最高（5.366%，图2B）。
根据图4，与夏季调查相比，春季调查的儿童消瘦比值比（OR）和95% CI为0.457（0.210, 0.994）。此外，与南京市相比，苏南、苏中和苏北地区儿童消瘦的OR（95%CI）分别为5.382（1.540, 18.814）、9.553（2.720, 33.550）和4.596（1.293, 16.334）。
在图5中，与女孩相比，男孩表现出更高的超重风险，OR（95%CI）为1.406（1.024, 1.930）。与48-59月龄儿童相比，0-11月龄儿童超重的OR（95%CI）为2.394（1.458, 3.931）。出生体重≥4000克的儿童相对于正常出生体重儿童，超重的OR（95%CI）为1.682（1.111, 2.547）。相反，出生体重<2500克的儿童OR显著降低，为0.109（95% CI: 0.014-0.850）。与夏季调查相比，春季和冬季调查的儿童超重OR（95%CI）分别为1.696（1.112, 2.587）和2.509（1.583, 3.979）。
在图6中，与女孩相比，男孩肥胖的OR（95%CI）更高，为2.051（1.124, 3.742）。多变量逻辑回归分析表明，没有其他协变量与肥胖状态显示出统计学显著关联。
在图7中，出生体重<2500克的儿童OR显著降低，为0.109（95% CI: 0.014-0.850）。与48-59月龄儿童相比，0-11月龄、12-23月龄、24-35月龄和36-47月龄儿童超重风险的OR（95%CI）分别为3.343（2.554-4.377）、2.008（1.512-2.668）、1.952（1.467-2.598）和1.486（1.112-1.986）。出生体重≥4000克的儿童相对于正常体重儿童，OR（95%CI）升高，为1.584（1.260-1.992）。与夏季相比，春季和冬季超重风险的OR（95%CI）分别为1.351（1.103-1.655）和1.975（1.547-2.522）。
图8显示，与女孩相比，男孩超重合并肥胖的OR（95%CI）更高，为1.529（1.153, 2.027）。与48-59月龄儿童相比，0-11月龄儿童的OR（95%CI）也升高，为2.026（1.301, 3.155）。出生体重≥4000克的儿童相对于正常体重儿童，OR（95%CI）为1.686（1.162, 2.445），而体重<2500克的儿童OR（95%CI）显著降低，为0.282（0.080, 0.989）。与夏季相比，春季和冬季调查的儿童超重合并肥胖的OR（95%CI）分别为1.543（1.065, 2.235）和2.217（1.472, 3.340）。
讨论
尽管本研究中使用的数据集收集于2014年至2015年，但江苏省历史上一直缺乏关于0至5岁儿童营养不良相关发病率（包括消瘦、超重和肥胖）的全面、大规模流行病学监测数据。因此，十多年前的流行病学数据仍然至关重要，作为阐明时间趋势和表型模式的基本资源。即使过去十年江苏省社会经济加速发展，2014年的儿童消瘦、超重和肥胖历史患病率继续作为当前公共卫生干预策略的关键流行病学基准。此类纵向数据通过为设计、调整和实施有针对性的、基于证据的营养干预措施提供信息，支撑着正在进行的公共卫生决策和政策制定。该数据的持续相关性强调了流行病学监测在为该地区儿童营养健康制定有效、可持续战略方面的重要性。
江苏省消瘦、超重和肥胖的现状
首先，WHO数据显示，2022年全球5岁以下儿童消瘦率为6.8%。Md Moyazzem Hossain基于对孟加拉国8334名5岁以下儿童的研究显示，儿童消瘦患病率为8%。Li等人对2007年至2018年间来自35个中低收入国家（LMICs）的299,353名1-5岁儿童进行的研究发现，基于人口与健康调查（DHSs）的数据，消瘦率为12.9%。此外，Wang发现，在中国14个省、自治区或直辖市的38,848名6岁以下儿童中，消瘦患病率为3.3%。Zhang报告称，2016年来自中国北方、中部和南部地区9个城市的110,491名7岁以下儿童中，消瘦率为1.2%。此外，在Zhang的研究中，82,278名5岁以下儿童的消瘦患病率为1.08%。本研究对4420名儿童进行的研究表明，江苏省5岁以下儿童的消瘦患病率为1.403%，表明江苏省历史上的消瘦患病率在全球和中国范围内都相对较低。
其次，WHO数据显示，2022年全球5岁以下儿童超重率为5.59%。Pan进行的研究表明，根据中国标准，中国6岁以下儿童的超重患病率为6.8%。Wang分析了健康指标与评估研究所（IHME）的数据，发现5岁以下儿童的超重患病率从2000年的17.9%（95% CI: 14.9至21.3）增加到2019年的22.1%（95% CI: 14.9至30.9）。Yu于2013年调查了32,861名中国6岁以下儿童，揭示超重患病率在3.3%至16.1%之间，最高为重庆（16.1%）。此外，江苏省（1218名儿童）6岁以下儿童的超重患病率为7.7%。本研究表明，江苏省五岁以下儿童的超重患病率为4.594%，表明江苏省5岁以下儿童的历史超重患病率在中国相对较低。
第三，一项基于2000年1月至2023年3月期间对154个不同国家或地区、涉及45,890,555名一般人群的2033项研究的荟萃分析显示，儿童和青少年总体肥胖患病率为8.5%（95% CI 8.2-8.8）。此外，该荟萃分析中的246篇文章涉及7,839,060名儿童，表明全球5岁以下儿童肥胖患病率为8.46%。Hong的研究显示，中国6岁以下儿童的肥胖患病率为3.6%。Yu在2013年调查了32,861名6岁以下儿童，发现肥胖患病率在0.6%至9.7%之间。在Yu的研究中，江苏省的肥胖患病率为3.3%。Li等人发现，2021年至2023年期间，在北京51,460名1-6岁学龄前儿童中，肥胖患病率分别为2.75%、2.63%和2.40%。本研究表明，江苏省5岁以下儿童的历史肥胖患病率为1.426%，表明江苏省儿童肥胖患病率在全球和中国范围内都相对较低。
基本变量对江苏省儿童消瘦的影响
首先，本研究表明，夏季调查的儿童消瘦患病率最高（2.070%），与该组相比，春季调查的儿童消瘦率较低（0.792%），且具有保护性风险[OR(95%CI) = 0.457 (0.210, 0.994)]，这与先前的研究一致。Tusting基于对撒哈拉以南非洲656,107名5岁以下儿童的研究表明，高温可能导致儿童食欲下降。高温与儿童生长迟缓（如消瘦和体重不足）之间存在显著关联，这与本研究的发现一致。Sandler还发现，在前一个生长季节最高月温为38°C与尼日利亚48,086名儿童和肯尼亚28,421名儿童中25%的消瘦患病率相关。即温度较高对应消瘦患病率增加10个百分点。因此，温度水平在决定消瘦患病率方面起着重要作用。
其次，本研究表明，与南京市相比，苏南、苏中和苏北地区的儿童消瘦风险更高，OR（95%CI）分别为5.382（1.540, 18.814）、9.553（2.720, 33.550）和4.596（1.293, 16.334）。Li等人基于对35个中低收入国家299,353名12-59月龄儿童的横断面研究表明，经济条件差是与儿童消瘦相关的因素之一。Zhang发现，地区是中国9个城市110,491名7岁以下儿童多变量逻辑分析中与营养不良相关的因素之一，这与本研究的发现一致。
基本变量对江苏省儿童超重和肥胖的影响
首先，与女孩相比，男孩的超重（5.471%）、超重风险（19.236%）、肥胖（1.824%）以及超重合并肥胖（6.020%）的患病率及其OR（95%CI）值[分别为1.406（1.024, 1.930）、1.314（1.126, 1.532）、2.051（1.124, 3.742）和1.529（1.153, 2.027）]均高于女孩，这在很大程度上与现有发现一致。Yu分析了“2010-2013年中国居民营养与健康状况监测”中32,862名儿童的数据，显示6岁以下男孩的超重和肥胖患病率（分别为9.4%和3.6%）高于女孩（分别为7.2%和2.5%）。Liu在湖南省对7,664名2-6岁中国儿童进行的横断面研究发现，超重/肥胖与男性相关。Moore的研究表明，在婴儿期和幼儿期，生长和神经认知发育存在性别差异，男孩对生长和维持的需求更大。Chen对厦门56,738名2-7岁儿童的研究表明，男孩和女孩之间的生理差异可能导致男孩更容易脂肪堆积。Liang等人对来自11个省的193,997名3-18岁中国儿童的抽样调查发现，男孩的超重和肥胖患病率高于女孩。遗憾的是，Liang等人未招募0-3岁儿童，并未调查该年龄段的超重和肥胖患病率及相关因素。Vasanthakumar的研究也证明性别在儿童超重和肥胖中起着重要作用。因此，性别对5岁以下儿童超重和肥胖的影响涉及生物学、社会文化和家庭因素等多个方面。
其次，超重和超重风险的患病率最高出现在0-11月龄儿童中（分别为7.292%和24.583%），而肥胖患病率最高出现在36-47月龄儿童中（2.039%）。相反，超重和超重风险的最低患病率分别出现在24-35月龄（2.364%）和48-59月龄（11.966%）儿童中，这与现有研究略有不同。与48-59月龄儿童相比，0-11月龄儿童超重、超重合并肥胖的OR（95%CI）值分别为2.394（1.458, 3.931）和2.206（1.301, 3.155）。Zhang于2016年对中国北方、中部和南部地区9个城市的110,491名7岁以下儿童进行横断面调查发现，在82,279名5岁以下儿童中，超重（3.0%）和肥胖（1.3%）的最高患病率出现在48-59月龄儿童中，而超重（2.1%）和肥胖（0.3%）的最低患病率分别出现在24-35月龄和0-23月龄儿童中。Yu分析了“2010-2013年中国居民营养与健康状况监测”中32,862名6岁以下儿童的数据，揭示在27,820名5岁以下儿童中，0-11月龄儿童的超重患病率最低（12.0%），48-59月龄儿童的肥胖患病率最低（3.9%）。本研究与Yu的发现一致。5岁以下儿童超重最高和最低年龄组之间的差异凸显了该领域持续研究的必要性。
第三，本研究揭示，出生体重≥4000克的儿童表现出最高的超重（7.884%）、超重风险（23.029%）和肥胖（2.075%）患病率。与正常出生体重儿童相比，出生体重≥4000克儿童超重、超重风险以及超重合并肥胖的OR（95%CI）分别为1.682（1.111, 2.547）、1.584（1.260, 1.992）和1.686（1.162, 2.445），表明高出生体重婴儿在后来的生活中发生超重和肥胖的风险增加，与现有研究文献一致。相反，出生体重<2500克与超重的保护效应相关，OR（95%CI）值为0.109（0.014, 0.850）。Zong在一项基于人群的、涉及中国9个城市63,292名3-7岁学龄前儿童的匹配病例对照研究中，确定出生体重≥4000克是与儿童肥胖相关的12个因素之一。Pan在中国西部一项对1767名婴儿（包括714名巨大儿）的队列研究中报告，巨大儿发生儿童肥胖的风险是正常出生体重婴儿的1.90倍。多项研究已证实出生体重≥4000克是儿童超重和肥胖的独立相关因素。Jiang的荟萃分析在整合419项研究后，也确定了高出生体重是与儿童肥胖相关的33个因素之一。Liang等人同样发现出生体重>4000克是5岁以下儿童超重和肥胖的相关因素。
最后，本研究揭示，儿童超重、超重风险以及超重合并肥胖的患病率在冬季调查中最高，与夏季调查相比，比值增加[OR(95%CI)：超重为2.509（1.583, 3.979），超重风险为1.975（1.547, 2.522），超重合并肥胖为2.217（1.472, 3.340）]。在春季也观察到类似趋势[OR(95%CI)：超重为1.696（1.112, 2.587），超重风险为1.351（1.103, 1.655），超重合并肥胖为1.543（1.065, 2.235）]。这些发现与现有研究一致，表明季节变化通过多种机制影响儿童的食欲和新陈代谢。Wang在对大兴安岭地区305名3-6岁学龄前儿童的横断面研究中观察到较高的超重（18.03%）和肥胖（6.89%）患病率，表明寒冷温度显著影响儿童的营养状况。Shahar通过半定量食物频率问卷（包括96个类别）在94名个体中评估证实，冬季通常与红肉摄入量增加相关，这反映了季节对饮食模式的影响。Waswa证明，在肯尼亚西部426对母子（儿童年龄6-23个月）中，11月份儿童的膳食多样性评分和食物种类显著高于7月/8月。此外，Weaver在对47项涉及27,093名儿童的系统评价和荟萃分析中发现，运动行为（久坐活动、体育活动和睡眠）与儿童肥胖风险相关。这些行为可能因天气、日照和气候的变化而在一年中发生变化，儿童在夏季和冬季的运动行为最不活跃。
本研究表明，江苏省5岁以下儿童的消瘦、超重和肥胖患病率相对较低。样本采用多中心分层随机设计从全省11家医疗机构收集，这保证了一定的代表性。研究结果为政府部门制定有针对性的预防和干预策略提供了依据。
本研究旨在调查江苏省5岁以下儿童消瘦、超重和肥胖的现状及分布。鉴于多中心设计和区域分层，研究结果可能为江苏省类似医疗环境下的儿童营养状况提供见解，但由于便利抽样框架和特定地点的参与率，在推广到更广泛人群时应谨慎考虑。需要注意的是，本研究存在一定的局限性。首先，本研究侧重于江苏省5岁以下儿童消瘦、超重和肥胖的患病率，分析了相关人口统计学决定因素的影响。监测主要阐明了儿童消瘦、超重和肥胖的流行病学模式，考虑了时间趋势、地理分层和人口统计学特征等变量。由于本文篇幅限制，调查期间收集的关于围产期、产后和儿童生活方式因素（包括饮食、营养补充剂、睡眠和户外活动）的全面数据未在本文中广泛讨论。其次，本研究中使用WLZ/WHZ评估人体测量状况。未来的研究应进一步检查身体成分（例如，去脂质量和脂肪量）与脂肪量分布（内脏与皮下）之间的关联。然而，这些局限性指明了我们未来研究的方向，预计将为预防儿童消瘦、超重和肥胖提供额外的指导和证据。
