《HIV Medicine》：Hierarchical analysis of unsuccessful tuberculosis treatment among people living with HIV in Brazil using nationwide surveillance data
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本研究基于巴西2015-2021年全国监测数据，采用分层分析方法探讨HIV感染者结核病治疗失败（失访和死亡）的影响因素。研究发现，无家可归、药物使用、结核病复治等社会临床因素显著增加治疗失败风险，而抗逆转录病毒治疗（ART）、直接面视督导治疗（DOT）等干预措施则显示保护作用。研究强调需从社会临床多层面制定综合策略，改善HIV-TB共感染者的治疗结局。
引言
结核病（TB）和人类免疫缺陷病毒（HIV）是严重影响公共卫生系统的感染性疾病，尤其当两者共存时，会相互加剧病情进展。在巴西，2010年至2021年间共报告了122,211例TB-HIV共感染新发病例，年发病率呈下降趋势。尽管巴西统一卫生系统（SUS）在早期检测（如同步检测两种感染）和及时治疗（如提供抗逆转录病毒疗法联合TB治疗方案，尤其是直接面视督导治疗DOT）方面取得了显著进展，但TB-HIV共感染者仍面临经济、社会文化和行为层面的多重障碍，包括低文化水平、贫困、社会污名化以及获得和联系卫生服务困难等。治疗TB-HIV共感染需要同时坚持HIV持续治疗和至少持续六个月的TB治疗，管理极为复杂。既往研究已发现多种干扰TB-HIV共感染者随访的因素，如CD4+ T淋巴细胞计数、抗逆转录病毒治疗使用、社会经济状况（如教育、种族）、年龄以及合并症（如酒精、烟草和非法药物使用）等。为填补现有研究空白（如使用来自不同系统的更新数据库、综合个体及其社会经济学和规划背景数据），本研究旨在探讨2015年至2021年间巴西TB-HIV共感染者治疗过程中失访和死亡的相关因素。
方法
本研究为一项回顾性队列研究，利用巴西全国信息系统（如SINAN、SIM、SICLOM、SISCEL）常规收集的健康数据。研究人群为2015年至2021年间诊断的所有TB-HIV共感染者。通过概率链接方法整合不同数据库数据。结局变量包括“治愈”、“失访”（包括原发性和非原发性放弃）和“治疗期间死亡”。自变量涵盖人口统计学、社会学、流行病学和临床因素等多个层次。采用具有稳健方差的泊松回归模型分析因素与不利结局的关联，并遵循理论概念层次框架进行多变量分析。
结果
共分析了54,516名TB-HIV共感染个体。TB治疗的中位随访时间为207天，治愈率为55.55%。失访的中位时间为115天，累积失访比例为29.56%。死亡的中位时间为27天，累积死亡比例为27.54。
多因素分析显示，失访的显著预测因素包括无家可归（RR 1.18）、结核病复治（RR 1.16）和药物使用（RR 1.15），而使用抗逆转录病毒治疗（ART）（RR 0.95）则与失访风险降低相关。死亡风险较高的因素包括CD4计数<350 cells/mm3（RR 1.09）、无家可归（RR 1.08）和利福平耐药（RR 1.11）。此外，一些规划性因素显示出保护作用，例如实施直接面视督导治疗（DOT）、进行接触者评估以及完成更多随访痰涂片检查。
研究还揭示了不同人群和地区间的差异。男性、特定年龄段（如20-39岁）、黑人/混血人种、教育水平较低、大城市居住、无家可归、有酒精、药物或烟草使用史、以及患有精神障碍的个体，某些不利结局的风险更高。相反，居住在HDI较高的州、参与社会项目、获得DOT服务、使用ART、以及HIV诊断时机较早等，往往与较好的治疗结局相关。
讨论
本研究表明，TB-HIV共感染者的治疗失败与广泛的社会和临床脆弱性因素密切相关，呈现出一种“共病 syndemic”模式。研究结果强调了采取综合性干预措施的必要性，不仅要关注生物学治疗（如推广ART、DOT，加强耐药监测），更要解决深层的社会决定因素（如住房、教育、贫困、污名化）。提升卫生系统能力，整合各级服务，特别是加强初级卫生保健和专科服务之间的协作，确保服务的可及性和连续性，至关重要。对无家可归者、药物使用者、囚犯等特别脆弱人群需要制定针对性的支持策略。
结论
本研究识别出与巴西TB-HIV共感染者治疗失访和死亡相关的关键社会人口学、临床和规划因素。解决这些脆弱性对于改善治疗结局、推动实现2030年终结结核和艾滋病流行的可持续发展目标至关重要。需要多部门、多层次的综合干预策略，将生物医学手段与社会支持、卫生系统强化相结合，才能有效应对这一挑战。
