《European Journal of Pain》：Prescription of Graded Motor Imagery for People With Chronic Pain: A Scoping Review
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本综述系统梳理了分级运动意象（GMI）及其组分（左/右判断、想象运动和镜像疗法）在慢性疼痛临床试验中的应用方案。通过TIDieR框架分析32项研究后发现，完整GMI方案遵循Moseley（2004）原始协议，而单一组分试验在剂量、顺序和报告完整性方面存在显著异质性。这为优化干预设计、促进证据合成提供了重要参考。
摘要
本范围综述旨在系统描绘分级运动意象（Graded Motor Imagery, GMI）及其三个核心组成部分——左/右身体部位判断（隐式运动意象）、想象运动（显式运动意象）和镜像疗法——在慢性疼痛患者临床试验中的应用情况。理解GMI的处方方式对于指导其标准化和临床实践优化至关重要。
1 引言
慢性疼痛，如幻肢痛（Phantom Limb Pain, PLP）、复杂区域性疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS）和慢性肌肉骨骼疼痛，是重大的公共卫生挑战。GMI是一种针对慢性疼痛相关大脑改变的治疗干预，其核心原理是通过渐进式激活运动网络，使运动与疼痛解耦联，从而在不引发疼痛相关神经激活的情况下恢复正常的运动表征。GMI包含三个阶段：左/右判断任务旨在激活大脑前运动区，想象运动进一步准备运动系统，而镜像疗法则通过视觉反馈直接激活初级运动皮层。尽管Moseley在2004年提出了标准化的GMI协议，但临床试验在总体持续时间、疗程频率、交付方法和顺序等方面存在差异。先前的一些系统评价总结了GMI及其组分的有效性证据，但未能详细说明试验干预与原始协议的契合度。这种报告细节的缺乏限制了对GMI实际应用的理解，并阻碍了循证临床建议的发展。本综述采用模板干预描述与复制（Template for Intervention Description and Replication, TIDieR）框架，系统提取和总结干预特征，以明确GMI在慢性疼痛管理中的处方模式。
2 方法
本研究采用范围综述方法，报告遵循系统评价和Meta分析扩展范围综述（PRISMA-ScR）指南。研究方案已在开放科学框架（Open Science Framework）上预注册。文献检索覆盖Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）、PubMed、CINAHL、Embase和PsycINFO等数据库，从建库至2024年5月，限定为评估GMI或其组分（单独或联合常规护理）效果的英文随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）。纳入标准包括：参与者为任何年龄的慢性疼痛患者（疼痛持续时间≥3个月），干预措施为GMI或其任一组件（至少两个疗程），并以疼痛强度为主要结局。数据提取基于TIDieR清单，由两名研究者独立完成，内容包括研究特征、人群和干预的详细处方信息。数据分析采用描述性统计和叙述性总结。
3 结果
初检获得3400条记录，经筛选后最终纳入32项试验，涵盖38个干预组：8个GMI组、1个左/右判断组、13个想象运动组和16个镜像疗法组。这些试验共涉及1229名患者，覆盖10种慢性疼痛疾病，其中幻肢痛（41%）和CRPS（16%）最为常见。
3.1 GMI的处方
共有6项试验（8个干预组）应用了完整的GMI方案。所有GMI干预组均遵循或基本遵循Moseley（2004）的原始协议。平均干预持续时间为39天（标准差SD=6.9），最常见的模式为42天。绝大多数干预组（88%）要求参与者在家中清醒时每小时完成自我治疗（其中4组为每小时3次，2组为每小时1次）。治疗环境主要为医院或私人理疗诊所的门诊，结合家庭自我治疗。在阶段组织方面，除1个干预组为每个阶段1周外，其余7个组（88%）均采用每个阶段为期2周的强制过渡模式。值得注意的是，Moseley（2005）试验中的三个干预组对GMI组分的顺序进行了不同排列，探索了顺序对效果的影响。
3.2 GMI各阶段的指令与调整
在左/右判断阶段，参与者被要求尽快判断显示的肢体图像属于左侧还是右侧。使用的工具包括MATLAB软件、Recognise应用程序（神经骨科研究所）或实体照片。在想象运动阶段，参与者被指示有意识地想象将疼痛肢体移动到图像所示位置，部分研究强调想象“平滑无痛”的运动或采用第一人称视角。在镜像疗法阶段，大部分干预组要求患侧和健侧肢体同时运动，有一组从仅健侧运动开始，逐步过渡到双侧运动及功能性活动。所有GMI干预都根据受累身体部位（如手、足）对图像进行了个性化选择。Moseley（2006）的一项试验还根据动作可能引发的疼痛程度对图像进行分类，并依此进行个体化进阶。
3.3 单一组分的处方与变异
与完整的GMI方案相比，单一组分（左/右判断、想象运动、镜像疗法）的临床试验显示出更大的变异性。
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左/右判断：仅1项试验纳入，干预持续4周，结合了引导性意象放松，使用定制化的24张图像库通过电脑软件呈现。
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想象运动：13个干预组被纳入分析。平均干预持续时间为29天（SD=8.9），28天最常见。超过一半（54%）的干预组处方为每日一次治疗。平均单次疗程时长为18分钟（SD=7.2）。干预形式多样，包括动作观察、结合左/右判断、幻肢运动练习（要求患者尝试活动幻肢）以及标准的想象运动。大部分指令要求参与者生动、缓慢地想象平滑无痛的运动。
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镜像疗法：16个干预组被分析。干预持续时间从10天到10周不等，最常见的为4周（56%的治疗组）。治疗频率最常见为每周5次（50%），单次疗程平均时长为22分钟（SD=10.3），30分钟最常见。在指令方面，关于患侧肢体是否参与运动存在差异：38%的组要求患侧尝试与健侧同步运动；50%的组则保持患侧静止；另有部分组从患侧静止开始，逐步进阶到双侧运动。所有研究都处方了针对受累关节的简单范围性运动，部分（31%）后期加入了功能性活动。
3.4 报告完整性
所有试验均报告了干预目标、程序描述、交付方式、持续时间和频率等基本信息。然而，没有一项试验报告了TIDieR清单中的所有项目。报告最不充分的领域包括：干预活动的强度或剂量（52%的干预组未充分报告）、为个体化治疗所做的调整（71%未报告）以及用于维持或提高干预保真度的依从性策略（42%未报告）。仅有5项试验详细报告了参与者的方案依从性，其中2项报告参与者未达到预设的治疗强度。
4 讨论
本综述系统描绘了GMI及其组分在慢性疼痛临床试验中的处方特征。结果显示，完整的GMI干预在试验间表现出高度一致性，基本遵循了20年前建立的原始协议。这种一致性类似于GLA:D等其它标准化慢性疼痛管理方案，有利于证据积累和比较。然而，GMI各组分单独应用时，在剂量、频率、持续时间和具体指令上存在显著异质性，且往往缺乏明确的理论或临床理由。这种异质性部分源于镜像疗法和想象运动等方法在发展初期就存在多种应用方式，缺乏统一的标准化协议。
GMI的渐进式阶段设计是其理论核心，旨在通过有序激活运动皮层不同区域来促进皮质重组。左/右判断任务表现（反应时间）的改善与疼痛减轻相关，支持了为期2周的第一阶段设置的重要性。然而，关于从想象运动过渡到镜像疗法的最佳时机，证据尚不明确。
尽管GMI方案在研究中相对固定，但其高强度处方（如清醒时每小时多次练习）在真实世界临床环境中的可行性和患者的长期依从性仍有待深入评估。有限的依从性报告提示这可能是一个挑战。
5 结论
GMI在慢性疼痛临床试验中的应用总体上遵循着最初的标准化协议，但支持该协议有效性的高质量大规模试验仍然有限。相比之下，其单一组分的应用则呈现出更大的多样性和不完整的报告。为了推动该领域的发展，未来研究需要在严格测试标准化GMI协议的同时，也更清晰地报告干预细节（使用TIDieR等工具），并为任何对协议的调整提供明确理由。这将有助于减少异质性，加强证据合成，并最终促进GMI在慢性疼痛管理中的有效临床转化。
