《Journal of Nutritional Science》：Inclusion of stabilised rice bran in ready-to-use therapeutic food supports growth in Indonesian children with severe and moderate acute malnutrition: solutions to enhance health with alternative treatments (SEHAT), a double-blinded, randomised clinical trial
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为解决印尼儿童严重和中度急性营养不良（SAM/MAM）治疗中传统即食疗效食品（RUTF）配方优化需求，研究人员开展了一项双盲随机对照试验，探究添加5%稳定米糠的本地化RUTF对6-59月龄患儿生长指标的影响。结果显示，米糠组在治疗初期（第4周）体重增长速率（p=0.02）和上臂围（MUAC）增速（p=0.004）显著优于对照组，表明米糠作为益生元和营养密集型成分可有效促进儿童生长，为RUTF配方创新提供新策略。
在全球范围内，五岁以下儿童中约有4500万人遭受急性营养不良的困扰，严重营养不良的儿童因急性感染性疾病面临更高的疾病和死亡风险。国际生长标准如身高别体重Z评分（WHZ）<?3和/或中上臂围（MUAC）<115毫米被用于诊断和设定治疗目标。标准治疗的主要重点是早期发现消瘦和使用即食疗效食品（RUTF）对无并发症患者进行门诊治疗。然而，如果不解决恢复正常生理和代谢功能的需求，儿童仍然面临高复发和死亡风险。
印度尼西亚在实现全球营养不良目标方面取得了进展，该目标旨在将五岁以下儿童急性营养不良的患病率降至5%以下。然而，目前全国比率为8.5%，略低于亚洲地区的平均水平8.9%。印度尼西亚已表现出加强社区为基础的严重急性营养不良（SAM）治疗的承诺，包括对开发和生产本地RUTF用于治疗SAM的明显兴趣，以及国家标准的制定。然而，本地生产的RUTF目前在印度尼西亚尚不可用，标准治疗产品的进口受到限制，这对开展大规模社区治疗提出了重大挑战。
全球RUTF标准主要旨在实现快速体重增加并满足短期营养需求，但并未完全解决持续的营养不良恢复问题，这受到其他因素如季节性家庭粮食不安全的影响。同时，越来越多的证据也强调了肠道微生物组在儿童生长和整体健康中的核心作用。营养不良的儿童即使在恢复后，也表现出与同龄健康儿童相比明显不成熟的肠道微生物群，这一因素与营养不良复发的易感性增加有关。因此，一个新的焦点是使用本地可获取的全食物原料重新配制RUTF，通过多种机制支持恢复。这包括使用区域可用、季节性和耐旱的作物，可以加强家庭粮食安全，同时有益于整体健康和肠道微生物组。RUTF配方已纳入各种新成分，如豆类/脉冲、燕麦、青香蕉粉和鹰嘴豆粉。这些作物提供了营养密集的食物选择，增强了家庭粮食安全，并提供益生元纤维以及必需氨基酸、微量营养素和矿物质。重要的是，它们的加入支持农业可持续性，同时促进治疗期间肠道微生物组的成熟和改善人体测量学结果，并降低治疗后的复发风险。
米糠是糙米的外层，是一种未充分利用的人类食品成分，经常被丢弃或用作动物饲料。米糠含有一系列益生元纤维、必需脂肪酸、氨基酸、微量营养素和植物化学物质。由于米糠独特的营养密度，以及可以解决家庭粮食安全问题的本地可及性和可负担性，将这种新成分纳入本地RUTF开发具有巨大潜力，尤其是在以水稻为主食作物的国家。米糠可以通过将广泛可用的碾磨副产品转化为营养密集的资源来为粮食系统增加价值，从而改善人类和动物营养，减少粮食浪费，提高水稻生产的可持续性和盈利能力，并通过其在食品和饲料中的使用创造新的经济机会。先前，米糠已显示出预防肠道病原体的能力，如鼠伤寒沙门氏菌、诺如病毒和轮状病毒，并表现出增强粘膜屏障功能和促进原生肠道益生菌生长的能力。最近，发现在危地马拉农村地区的本地饮食中添加米糠是可接受的，并改善了面临营养不良风险的儿童和母亲满足每日营养需求的情况。此外，在尼加拉瓜和马里的临床试验中，米糠消费增加了面临营养不良风险的婴儿的线性生长并改善了肠道微生物群多样性。然而，米糠尚未在急性营养不良治疗的背景下应用。
与已发表的临床方案一致，本研究旨在通过一项双盲、随机临床试验研究设计，比较本地生产的RUTF（先前已测试其可接受性和有效性）与含有5%米糠的RUTF在急性营养不良儿童中进行八周治疗的效果。本文报告了主要结局，包括基线（第0周）、治疗期间（第4周和第8周）和治疗后（第12周和第16周）体重、中上臂围（MUAC）、身高别体重Z评分（WHZ）、年龄别身高Z评分（HAZ）、年龄别体重Z评分（WAZ）的变化。
主要技术方法
本研究采用双盲、随机、对照临床试验设计，在印度尼西亚惹班县对200名6-59月龄患有非复杂性SAM或接近SAM的儿童进行干预。参与者被随机分配接受本地生产的RUTF或添加5%稳定米糠的RUTF（RUTF+米糠）进行8周治疗及8周随访。主要结局指标（体重、MUAC、WHZ、HAZ、WAZ）在基线、第4、8、12、16周测量。数据分析采用线性混合模型，分别进行意向性治疗（ITT）分析和符合方案集（PP）分析，并按年龄（6-23月龄和24-59月龄）分层。
研究结果
参与者流程与基线特征
从2022年12月1日至2023年4月11日，共筛查816名儿童，最终200名儿童入选并随机分入RUTF组（n=105）或RUTF+米糠组（n=95）。至第16周研究结束时，共有156名儿童完成研究（RUTF组n=82；RUTF+米糠组n=74）。退出原因主要包括第4周体重未增加（按方案转诊至当地卫生所）及其他依从性问题。两组基线社会人口学、人体测量学和医学特征相似，产品耐受性良好，无不良事件报告。两组对研究产品的平均依从性相近（RUTF组20.94%，RUTF+米糠组21.23%）。
意向性治疗（ITT）分析
ITT分析包含所有随机入组的儿童。线性混合模型显示，在所有年龄组（6-59月龄）和24-59月龄组中，RUTF治疗与周数在体重增加上存在交互作用（p值分别为0.020和0.032）。在24-59月龄组中，WHZ也存在治疗与周数的交互作用（p=0.014）。然而，在任何特定时间点，两组间的主要结局指标（体重、WHZ、WAZ、HAZ、MUAC）均未显示出统计学显著差异。体重增加主要集中在治疗前4周。MUAC在治疗期间两组均有增加，RUTF+米糠组在第4周和第8周的整体MUAC值更高。
符合方案集（PP）分析
由于印尼政策和伦理要求，第4周体重未增加的儿童退出研究，因此额外进行PP分析以避免偏倚。PP分析重点关注生长速度（相对于基线的变化）。结果显示，在治疗最初4周，RUTF+米糠组在所有年龄组中的体重增长速率（g/kg/天）显著高于RUTF组（p=0.02）。在24-59月龄组中，此差异同样显著（p=0.008）。同样，在所有年龄组的最初4周，RUTF+米糠组的中上臂围（MUAC）增速（毫米/周）也显著高于RUTF组（p=0.004），在24-59月龄组中差异仍显著（p=0.03）。体重增长速率和MUAC增速在治疗4周后于两组中均下降。WHZ、WAZ和HAZ的变化在RUTF+米糠组倾向于更大，但未达到统计学显著性。值得注意的是，在24-59月龄儿童中，HAZ的变化更为明显，且在RUTF+米糠组中更大。
研究结论与讨论
本临床试验首次提供了在急性营养不良治疗产品中使用稳定米糠的证据。研究发现，与不含米糠的RUTF相比，添加米糠的RUTF能显著改善体重增长速率和MUAC增速，尤其是在治疗初期。这种积极效应在24-59月龄的儿童中更为突出，可能与年龄相关的食物模式、代谢发育和更成熟的肠道微生物群有关，使其能更有效地利用米糠促进恢复期生长。
研究表明，将米糠这种营养密集、富含益生元的本地可得成分配方到RUTF中，是改善营养不良儿童生长结局的一种有前景的策略。米糠的加入可能通过提供额外的氨基酸、纤维及有益于肠道微生物组的成分，综合促进生长并减少炎症。此前在马拉维、马里、尼加拉瓜等地的辅食补充研究也支持米糠和豆类对婴儿生长的积极作用。米糠对肠道微生物组和肠道黏膜的潜在益处（如抑制病原菌、增强屏障功能）可能间接促进了人体测量学指标的改善。
本研究的优势包括严谨的双盲随机对照试验设计、分析阶段的设盲、由具备营养学背景的本地现场工作人员进行频繁家访和数据收集，保证了参与者的高保留率。局限性包括研究初期因体重增长不足导致的退出率高于预期样本量计算、整个研究期间RUTF食用依从性相对较低（但与亚洲其他研究相似），以及研究仅在单一国家进行。
总之，该研究结果对营养不良儿童的治疗具有重要意义，强调了在设计治疗方案时考虑年龄因素（2岁以上和以下）的必要性，以及需要随访干预措施来支持恢复期生长并预防复发。印度尼西亚作为世界第三大稻米生产国，米糠易于获取，可作为一种经济实惠、营养密集的食品成分，不仅用于治疗营养不良，也可在随访期的日常饮食中补充。这些研究结果将为印尼政府当前推广使用本地化RUTF的门诊急性营养不良治疗项目及产品标准化政策提供有益信息。
