衰弱指数对慢性肾脏病患者全因及特异性死亡的预后价值：一项基于NHANES的大型回顾性队列研究

《PLOS One》：How frailty index impacts death in chronic kidney disease: A retrospective observational investigation

本研究基于美国国家健康与营养调查（NHANES）大数据，首次系统探讨了衰弱指数（Frailty Index）与慢性肾脏病（CKD）患者全因死亡、心血管疾病（CVD）死亡及癌症死亡的关联。结果显示，衰弱指数每增加1个对数单位，全因死亡、CVD死亡和癌症死亡风险分别显著增加85%、112%和72%（P?<?0.001）。研究强调将衰弱评估纳入CKD管理策略对改善患者预后具有重要临床意义。

　　

背景

慢性肾脏病（CKD）是一种不可逆的进行性临床综合征，其特征是肾脏代谢废物和清除多余体液的功能受损。预计到2040年，CKD将成为全球第五大死亡原因，约10%的成年人患有某种类型的CKD，每年导致120万人死亡。CKD的临床负担不仅限于终末期肾病（ESRD），它还是加速心血管并发症和导致高死亡率的主要原因之一，因此给医疗卫生支出带来巨大压力，并造成沉重的社会经济负担。

衰弱是一种由多个相互关联的生理系统缺陷引起的状态，它会损害个体应对或从生理应激中恢复的能力，表明体内稳态能力被破坏。在老年人中，衰弱与跌倒、认知能力下降、住院和死亡等更高风险相关，并产生各种其他不良健康后果。衰弱不仅影响老年人，也出现在患有慢性疾病或功能受限的中年人中。衰弱通常通过对多种健康参数的综合评估来衡量，包括认知能力、进行日常生活活动（ADL）的能力、身体属性、合并症和检测结果。衰弱指数是评估健康状况的综合工具，可提供个体整体健康状况和对各种健康状况脆弱性的见解。近年来，衰弱概念作为肾病学领域一个独立的预后因素受到了广泛关注。

方法

本研究数据来源于1999年至2018年的美国国家健康与营养调查（NHANES）。研究人群为年龄≥20岁且患有CKD（定义为估计肾小球滤过率（eGFR）<60 mL/min/1.73 m²或尿白蛋白与肌酐比值（ACR）≥30 mg/g）的个体。最终分析纳入了3262名符合标准的参与者。

衰弱指数的计算遵循Searle等人的方法，涵盖了53项缺陷，涉及七个领域：认知、依赖性、抑郁、合并症、医疗保健使用、身体能力与人体测量学以及实验室测量。衰弱指数计算为收集到的缺陷数与潜在缺陷总数的比值。参与者根据衰弱指数被分为三分位组：T1（0.010–0.128）、T2（0.128–0.210）和T3（0.210–0.665）。

死亡率数据通过链接至美国疾病控制与预防中心的国家死亡指数获得，随访至2018年12月31日。主要结局指标包括全因死亡率、心血管疾病（CVD）死亡率（ICD-10代码：I00-I09, I11, I13, I20-I51）和癌症死亡率（ICD-10代码：C00-C97）。

统计分析包括使用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，以及使用多变量Cox比例风险回归模型评估衰弱指数与死亡率之间的关联，并计算风险比（HR）和95%置信区间（CI）。模型针对人口统计学、生活方式和临床变量进行了调整。还进行了限制性立方样条分析以评估剂量反应关系，并进行了亚组分析和敏感性分析以验证结果的稳健性。

结果

参与者的中位衰弱指数为0.166（四分位距[IQR]：0.01至0.665）。在中位9.4年的随访期间，共记录了1102例全因死亡（占研究人群的33.78%），其中包括402例心血管相关死亡（12.32%）和196例癌症相关死亡（6.00%）。Kaplan-Meier生存曲线显示，较高的衰弱指数与较低的全因生存率、心血管疾病生存率和癌症生存率显著相关（均P?<?0.01）。

多变量Cox回归分析显示，与衰弱指数最低三分位组（T1）相比，最高三分位组（T3）参与者全因死亡风险显著增加（调整后HR 1.81, 95% CI 1.54–2.13），心血管疾病死亡风险增加（调整后HR 2.00, 95% CI 1.52–2.64），癌症死亡风险也增加（调整后HR 1.59, 95% CI 1.09–2.33）。趋势性检验均显示P_trend?<?0.05。此外，衰弱指数每增加1个对数单位，全因死亡、心血管疾病死亡和癌症死亡的风险分别增加85%、112%和72%（均P?<?0.001）。

限制性立方样条分析揭示了衰弱指数与全因死亡、心血管疾病死亡和癌症死亡风险之间存在显著的剂量反应关系，风险随着衰弱指数的增加而持续上升。亚组分析表明，衰弱指数与全因死亡风险的正相关关系在不同性别、年龄、体重指数（BMI）、种族、糖尿病状况、高血压状况和CKD分期等亚组中均保持一致。敏感性分析（包括排除有心血管疾病或癌症病史的参与者，以及对缺失数据进行多重插补处理）进一步证实了主要分析结果的稳健性。

讨论

本研究发现，在美国CKD患者中，较高的衰弱指数与全因死亡、心血管疾病死亡和癌症死亡风险增加显著相关。这些关联在不同亚组中保持一致，并且存在剂量反应关系。研究结果强调了在CKD患者临床管理中评估和干预衰弱状态的重要性。

本研究的优势包括基于大型全国代表性队列、综合的统计调整以及广泛的敏感性分析。然而，研究也存在一些局限性，例如其观察性设计无法确立因果关系，可能存在未测量的混杂因素，以及衰弱指数的评估部分依赖于自我报告信息。

结论

衰弱指数是CKD患者全因死亡和特异性死亡（包括心血管疾病和癌症死亡）的独立预测因子。将衰弱评估纳入CKD患者的常规临床管理可能有助于识别高风险个体并指导干预措施，从而改善患者预后。未来的研究应探索针对CKD患者衰弱状态的有效干预策略。