《Stroke》：Low-Intensity Monitoring for Mild-to-Moderate Acute Ischemic Stroke Is Cost Saving: Economic Evaluation for OPTIMISTmain
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本综述基于OPTIMISTmain试验，通过成本最小化分析评估了低强度监测方案对接受静脉溶栓（IVT）治疗的轻度至中度急性缺血性卒中（AIS）患者的经济影响。结果表明，在美国、英国、澳大利亚和中国等高收入国家，低强度监测具有较高的成本节约概率，尤其在重症监护病房（ICU）监测比例较高的医疗体系中效益更为显著。该研究为优化卒中后监测策略提供了重要的经济学依据，支持将低强度监测纳入临床实践指南。
Abstract
OPTIMISTmain试验已证明，对于接受静脉溶栓治疗的轻度至中度急性缺血性卒中且病情稳定的患者，低强度监测在可行性和安全性方面不劣于标准监测。本研究旨在评估低强度监护相比标准监护的经济效益。
背景
静脉溶栓治疗可改善急性缺血性卒中的预后，但指南建议对患者进行生命体征和神经功能的常规监测，以发现和管理并发症。然而，长期以来指南推荐的高强度溶栓后监测方案资源消耗大且对患者干扰多。OPTIMISTmain试验近期提供弱证据表明，对于美国国立卫生研究院卒中量表评分小于10分、治疗结束时病情稳定且无需重症监护的轻度至中度神经功能缺损患者，低强度监测在主要结局指标上不劣于标准高强度监测方案。本文报告该试验中低强度监测方案的经济影响。
方法
本研究基于OPTIMISTmain试验，对澳大利亚、中国、马来西亚、英国、美国和越南进行了成本最小化分析。根据试验设计构建了一个包含两个分支的决策树模型。各国家的状态转移概率从试验中提取，成本数据来源于现有文献。比较了90天随访期内的平均成本，并进行了单因素和概率敏感性分析及情景分析。
研究设计
OPTIMISTmain是一项国际多中心、阶梯楔形、整群（医院）随机对照、非劣效性试验。其目的是确定低风险AIS患者采用低强度监测方案相较于标准高强度监测在有效性方面的非劣效性。符合条件的成年患者需在按照AIS标准治疗准则接受静脉溶栓后2小时内入组，且为轻度至中度神经功能缺损。与标准护理（患者在2小时内每15分钟、随后8小时内每30分钟、直至24小时每小时接受一次神经功能和生命体征评估，总计37次评估）相比，低强度模式将监测频率降低为2小时内每15分钟、随后8小时内每2小时、直至24小时每4小时一次（总计17次评估）。该试验于2021年4月至2024年12月期间在8个国家的114家医院进行。主要结局是90天时改良Rankin量表评分为2至6分（表示不同级别的残疾或死亡）的患者比例。试验发现，低强度组和对照组的主要结局差异无统计学意义，表明低强度监测与标准监测相比达到了统计学上较弱的非劣效性水平。亚组分析在英国、美国、中国、澳大利亚、马来西亚和越南显示了一致的结果。
成本最小化分析
鉴于证据表明低强度组患者的临床结局不差于标准监测组且可能节省资源成本，本研究进行了成本最小化分析，比较了治疗组之间以及每个国家的医疗成本。与临床试验一致，本分析的时间跨度为90天。考虑到不同医疗系统在资源和经济状况上的显著差异，按国家分析经济影响具有更高的政策相关性。
模型结构
开发了一个决策树模型，模拟干预组和对照组中个体患者的成本，模拟患者在静脉溶栓后2小时内进入模型。对于那些在监测最初24小时内存活的患者，部分在出院前死亡。在90天随访期间，部分患者发生了需要再次入院治疗的严重不良事件，其后续结局可能是死亡。其他患者要么死亡，要么存活至随访结束。
转移概率
模型概述了患者在不同状态间的转移，其概率来源于试验数据。这包括不同病房的患者比例、24小时内存活率和出院存活率、严重不良事件发生或再入院的发生率，并转换为概率。
成本
特定背景下的医疗保健成本及其分布从每个国家的现有文献中获取。对于未报告分布的数据，模型中假设为伽马分布或三角分布。住院成本根据住院天数和相应护理病房（重症监护病房、急性卒中单元或普通/其他病房）的日成本计算。严重不良事件再入院治疗的成本来源于一项荟萃分析。在越南和马来西亚缺乏卒中后再入院成本的公开数据的情况下，模型中使用了AIS后入院平均成本作为替代。一个假设是病房日成本是固定的，尽管患者可能接受不同的服务。因此，在不同病房接受溶栓后监测的患者比例是本研究监测成本差异的关键驱动因素。此外，根据报告的ICU与急性卒中单元成本比率估算急性卒中单元的日护理成本。对于出院患者，仅考虑随访期间与严重不良事件相关的治疗成本。由于缺乏关于严重不良事件发生时的再入院成本和再入院时间的足够信息，本评估假设，对于因严重不良事件治疗再入院后死亡的患者，无论再入院和死亡的具体时间点如何，他们产生的成本相同，且其严重不良事件治疗的再入院成本也相同。所有货币均使用Campbell & Cochrane经济学方法组-政策与实践信息与协调中心证据成本转换器转换为2024年美元，未应用任何贴现。
敏感性分析
为探讨结果的不确定性程度，对静脉溶栓后最初24小时的低强度监测成本进行了单因素敏感性分析，成本设定为基础案例值的0.5倍至1.5倍。进行了概率敏感性分析，以检验所有成本参数的联合不确定性。对每个国家，模型中的所有成本均根据其可用分布同时重新抽样，以分析总成本的潜在范围，以及低强度监测具有成本节约的概率。在基础案例分析中，总共执行了100,000次重新抽样。最后，进行了情景分析。假设的情景是低强度监测将减少医疗资源使用，干预组中所有在ICU接受监测的患者被转移到急性卒中单元，以估算每组的个体总成本并模拟成本节约概率。该情景分析仅包括澳大利亚、中国、美国和马来西亚，因为英国或越南的干预组中没有患者在ICU接受监测。考虑到部分患者可能在死亡前接受临终关怀，且高额的临终关怀成本可能影响经济效益，我们使用假设的临终关怀使用概率（范围0%至100%）进行了进一步的敏感性分析，以评估其对低强度护理模式相关成本节约的影响。需注意，临终关怀成本来源于美国，并根据各国特定的卒中住院成本进行了调整。
报告质量
报告遵循《2022年综合健康经济评估报告标准》。质量检查见补充材料表S1。
结果
基础案例分析结果显示，对于这六个国家，低强度监测在澳大利亚、中国、英国和美国显示出大于95%的成本节约概率，干预组90天的平均成本分别比标准监测组低647美元、239美元、133美元和943美元。在越南，成本节约概率降至87%，低强度组与标准护理组之间的成本差异仅为3美元。在马来西亚，低强度监测组患者的成本显著高于标准监测组，低强度监测在马来西亚没有成本节约的概率。
基础案例分析还揭示了不同国家间成本节约的差异，这与在ICU接受监测的患者比例有关。在美国，干预组和对照组中分别有77.1%和47.1%的患者在ICU接受监测护理，成本节约最高，达到943美元。而在ICU监测比例较低的国家，如澳大利亚和中国的成本节约分别降至647美元和239美元。在英国和越南，ICU监测比例低于1%，成本节约进一步减少至133美元和3美元。不仅ICU监测比例，干预组和对照组之间的差异也与成本节约相关。ICU监测比例差异较大的国家（如美国为30.0%，澳大利亚为2.0%）比较差异小于1%的国家（如中国、英国和越南）获得了更大的成本节约。
单因素敏感性分析结果显示，当低强度监测的监测成本达到基础案例值的1.235倍、1.299倍、1.258倍、1.239倍和1.014倍或更高时，干预在澳大利亚、中国、英国、美国和越南分别失去成本节约效应。对于马来西亚，需要将每组24小时监测成本降低0.087倍才能使低强度方案具有成本节约效果。
在将干预组中ICU监测患者转移到急性卒中单元的情景敏感性分析中，与低强度组相比，标准护理组患者的护理成本在澳大利亚、中国和美国分别增加了675美元、291美元和1135美元。然而，与基础案例相比，在此假设情景下，马来西亚的成本差异变得更大，低强度护理比标准护理多花费277美元，且没有成本节约的概率。关于临终关怀成本的敏感性分析表明，当接受临终关怀的概率在0%到100%之间变化时，低强度护理模式在澳大利亚、中国、英国和美国仍然具有成本节约效果，尽管节约额较基础案例有所减少。同样，在马来西亚，当包含临终关怀成本时，干预仍然比标准护理成本更高。然而，在越南，只有当临终关怀概率大于等于16.9%时，低强度护理模式才具有成本节约效果。
讨论
这项基于OPTIMISTmain研究的成本最小化分析评估了AIS患者静脉溶栓后低强度监测的经济效益。从医疗系统角度看，低强度护理在美国、英国、澳大利亚和中国具有较高的成本节约概率，而在马来西亚和越南，节约医疗成本的可能性较低。此外，在如美国这样静脉溶栓后ICU监测比例较高、或有更多患者从ICU过渡到急性卒中单元或普通病房等降级病房的国家，低强度监测往往能实现更大的潜在节约。
本研究揭示了低强度监测在直接和间接成本节约方面的潜力；在静脉溶栓后ICU监测患者比例较高、或更多患者从ICU转移到低强度病房进行监测的国家，证据往往更强。ICU成本已被广泛报道为住院支出的主要贡献者。尽管AIS管理临床指南推荐加强监测以确保早期发现不良事件并进行后续治疗，但我们的研究结果表明，这种强化观察模式可能导致不必要的医疗资源消耗。情景分析进一步证明，如果所有患者都在急性卒中单元或普通病房而非ICU进行监测，将节省更多成本。这些经济学分析结果与OPTIMISTmain的目标一致，即在轻度至中度神经功能缺损患者中，建议在急性卒中单元或降级病房进行较低频率的观察，同时ICU的容量和护理人员可以重新分配给需要密切观察和强化管理的更高需求患者。这些发现可能对临床实践产生影响，特别是在美国，预计到2032年医院床位占用率将达到85%，这将造成严重短缺，尤其是在重症监护和复杂护理服务方面。扩大低强度监测的使用提供了一个有前景的解决方案：通过优化护理路径，它可以释放床位容量，减轻员工负担，并促进医疗保健的质量和可负担性。总体而言，来自OPTIMISTmain试验和本经济学评估的证据表明，与标准监测相比，低强度监测是安全、可接受、可行且节约成本的，应作为提供更全面患者管理的方案的一部分。
我们发现，在马来西亚，降低AIS患者的监测频率并未节省医疗成本。潜在原因可能是，尽管主要临床结局在干预组和对照组之间无显著差异，但干预组患者的严重不良事件发生率与对照组相似，但严重不良事件治疗的再入院率显著更高。然而，由于马来西亚仅入组了80名参与者，这些发现可能仅是偶然现象，不能推广到更广泛的人群。这些额外的再入院成本增加了干预组的平均成本，并抵消了初始事件管理可能带来的任何成本节约。此外，马来西亚的护理费用低于高收入国家，低强度组护理强度的降低所产生的成本节约不足以抵消因发生更多严重不良事件而增加的成本。另一个原因可能是马来西亚卒中患者护理方面存在差距，有文献报道医院工作人员在卒中管理方面技能不足，尤其是在急性期后或过渡期。AIS医疗和护理不足有可能导致更差的结局，包括导致更多的非计划再入院和更高的急性期后成本。
成本节约差异的另一个潜在原因与各国的护理技能有关。在OPTIMISTmain中，监测护理主要由护士提供。通过降低监测强度，护士有更多时间为这些患者提供其他医疗护理，包括健康教育、个性化康复和定期体位变换护理。这种额外的护理弥补了低强度监测可能造成的任何护理空白。在资源相对不足的环境（如越南），工作人员可能更为紧张，节省的护理时间可能更容易被部署到其他地方，而不是用于增强现有患者的护理。因此，在没有方案和培训的情况下，需要监测资源不足环境中急性卒中患者低强度监测所节省的时间，以确保护理质量不受影响。
从医院的角度来看，医疗劳动力成本的快速上涨已成为一个主要关切点。医疗人员，特别是ICU等关键区域护士的流动率加剧了这种情况，以及在COVID-19大流行期间，激增的医疗需求需要额外的劳动力。控制劳动力成本已成为大多数医疗系统面临的挑战。我们研究的结果不应被解释为降低溶栓后监测强度意味着相同数量患者所需的护士减少，而是效率增益应用于加强患者安全的其他方面。
局限性
本研究存在若干局限性。首先，本分析中的成本数据及其分布来源于现有文献，而非试验患者的实际医疗支出。尽管进行了敏感性分析，但低强度护理经济效益的偏倚可能仍然存在。此外，急性卒中单元的日护理成本是根据英国报告的ICU成本和ICU与急性卒中单元成本比率估算的，而非每个背景下实际发生的急性卒中单元成本。未来的研究或更新的可用数据有可能验证本分析的结果。低强度护理的成本节约是基于同一病房入院的患者日成本相同的假设确定的，无论他们接受的护理水平如何。然而，干预组患者接受的护理强度较低，因此消耗的 staffing 资源较少。干预通过降低溶栓后监测频率和提高卫生人力效率节省了 staff 时间。在缺乏时间动作研究的情况下，这些关于效率的发现在一项单独的流程评估中进行了探讨。估计的经济效应仅涉及抵消的医疗成本，因此，此处呈现的低强度监测经济效益估计是保守的。
结论
这项针对OPTIMISTmain试验的成本最小化分析发现，对于静脉溶栓后轻度至中度神经功能缺损的AIS患者，较低强度的监测护理有潜力节省医疗资源。在仍有较大比例患者在ICU等高强度病房接受监测护理的国家，证据尤其有力。结合其临床非劣效性结果，低强度监测有潜力被推荐进入临床指南或实践。
