《Nursing in Critical Care》：Systemic Pressures and Nurse Decision-Making in ICU Missed Nursing Care: A Meta-Synthesis
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本综述通过定性研究整合，系统揭示了ICU护理缺失(MNC)并非个人失职，而是系统压力驱动下护士的理性决策结果。文章构建了“压力-决策-后果”框架(图2)，指出多层级系统压力迫使护士采取优先排序等策略性适应行为，导致基础护理与心理关怀被牺牲，进而引发护士道德创伤与患者安全风险的双重危机。为临床管理者提供了从“追责个体”转向“优化系统”的变革思路(PRISMA指南注册号CRD420251063358)。
护理缺失的系统性重构
传统观念常将ICU护理缺失(Missed Nursing Care, MNC)归咎于护士个人疏忽，但本综述通过对6项定性研究的整合分析，揭示了其本质是系统压力下护士的理性决策产物。研究框架显示，多层级系统压力汇聚，迫使护士启动“战略适应”决策机制，直接导致低优先级护理项目被省略，进而引发临床生态系统的连锁不良反应。
护士对护理缺失的双重认知
护士对MNC的认知存在显著矛盾。在专业认知层面，它被视作违背伦理的“不当实践”，正如某护士所言：“故意遗漏护理的唯一理由就是缺乏职业道德”。然而在实践层面，它又被重构为应对现实压力的必要策略。这种认知 duality 反映了理想护理标准与受限工作环境间的深刻张力。
多层级系统压力的汇聚
护理缺失并非孤立事件，而是个体、环境、组织三层压力交织的结果：
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个体层：护士面临疲劳、经验不足与高认知负荷的挑战，有护士描述“忙碌时大脑空白，不知该先做什么”。
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环境层：资源设备短缺（如“整个NICU只有一支体温计”）、沟通中断与突发干扰造成工作流程碎片化。
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组织层：人力资源配置机制缺陷、支持系统缺失，使得护理缺失被默认为“常态”。有护士尖锐指出“出了问题总是护士承担后果”，折射出系统层面的责任转嫁。
战略适应决策机制
面对压力，护士发展出三类核心应对策略：
- 1.
设置优先级：根据患者病情危急程度动态排序，遵循“先救命，再治重，后顾稳”的原则。
- 2.
寻求团队协作：通过非正式互助网络（如“组内三人互相补位”）缓冲工作负荷。
- 3.
整合与延迟任务：将沟通教育嵌入操作环节（如“喂饭时同步进行心理疏导”），或将文书记录等任务延后处理。这些策略共同构成保障患者安全底线的“草根护理安排(Grassroots Arrangement of Nursing Care, GANC)”机制。
被系统性遗漏的护理要素
决策机制直接导致三类护理被规律性遗漏：
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基础护理：口腔护理、翻身等耗时项目最常被牺牲，有护士坦言“科室里翻身执行率并不高”。
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心理社会关怀：人文关怀与沟通因“缺乏即时可见效益”被边缘化。
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康复与专科护理：早期活动、疼痛评估等多学科合作项目难以落实。这种遗漏模式印证了全球研究中“安慰患者(66%)”比“疼痛管理(7%)”更易被忽略的普遍现象。
跨临床生态系统的连锁后果
护理缺失触发护士-患者-组织三层面的连锁反应：
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护士情感耗竭：道德冲突与内疚感持续侵蚀职业认同，有护士呼吁“希望护士长理解我为何延迟翻身，而非指责”。
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患者安全风险：如早产儿喂养延迟可能导致“低血糖并延长住院时间”。
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组织系统损耗：工作交接断层、质量指标下降及患者家属信任危机，最终损害机构公信力。
护士视角下的组织级干预方案
护士明确提出三类根因解决方案：
- 1.
优化人力和物资资源：根据患者危重度动态调整护患比（如“建议低于1:4”），保障物资供应链。
- 2.
强化领导力与团队建设：护士长需在抢救时“现场协调”，并推动流程优化（如电子护理文书系统）。
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专业培训与伦理赋能：建立非惩罚性不良事件上报文化，提供压力决策培训。有护士强调“我需要的是安慰而非质控批评”，凸显心理支持的重要性。
管理范式的根本转向
本研究的核心启示在于要求管理者将MNC重新定义为系统性问题。管理重点应从“监督护士决策”转向“消除迫使决策的系统压力”和“缓解决策带来的情感创伤”。未来研究需拓展跨文化比较，深入探索护士个体因素（经验、韧性）对决策的影响，并通过干预试验验证组织措施的有效性。唯有通过系统级变革，才能打破护理缺失的恶性循环，实现患者安全与护士职业健康的双赢。
