《Canadian Journal of Neurological Sciences》：Prevalence of Right-to-Left Shunting on Echocardiography in Patients with Cancer and Stroke
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本研究针对癌症患者缺血性卒中机制尚不明确的临床问题，通过回顾性队列分析探讨右向左分流（RLS）在癌症相关卒中中的作用。研究发现，在491例≤60岁缺血性卒中患者中，活动性癌症组（27.9%）与非癌症组（29.7%）的RLS检出率无显著差异（aOR 0.83, 95%CI 0.37-1.84），提示卵圆孔未闭（PFO）等RLS机制并非癌症相关卒中的主要病因，为临床卒中病因筛查方向提供了重要循证依据。
当缺血性卒中遇上活动性癌症，临床医生往往面临病因诊断的复杂谜题。传统观点认为，癌症患者特有的高凝状态可能通过右向左分流（right-to-left shunt, RLS）引发反常性栓塞（paradoxical embolism），特别是存在于卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）或肺动静脉瘘的情况下。这种机制看似完美解释了癌症患者中不明原因卒中的发生，但令人意外的是，这一假说始终缺乏大规模临床研究的实证支持。正是为了解开这个临床谜团，研究人员将目光投向了卒中与癌症交汇的特殊领域。
这项发表在《Canadian Journal of Neurological Sciences》的研究，通过严谨的回顾性队列设计，对2020年至2022年间就诊于加拿大渥太华医院的491例年轻卒中患者（≤60岁）进行了深入分析。该医院作为服务160万人口的区域性卒中中心，所有≤60岁的缺血性卒中患者均按标准流程接受 agitated saline（气泡）研究配合超声心动图检查，这为评估RLS提供了统一可靠的方法学基础。
研究团队采用多变量逻辑回归模型，在调整了静脉血栓栓塞（venous thromboembolism, VTE）史等混杂因素后，得出了颠覆传统认知的结论：活动性癌症与非癌症卒中患者的RLS检出率并无统计学显著差异。这一发现促使我们重新审视癌症相关卒中的病理生理机制，将研究方向转向癌症本身相关的高凝状态、治疗相关心血管并发症等更主要的病因途径。
关键技术方法方面，研究团队依托渥太华医院数据仓库（The Ottawa Hospital Data Warehouse）建立了回顾性队列，采用 agitated saline 超声心动图作为RLS检测金标准，通过多变量逻辑回归调整混杂因素，并遵循STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）观察性研究报告规范。
研究结果
基线特征
在650例符合初筛条件的患者中，最终纳入491例（中位年龄53岁，女性36.9%）。43例（8.8%）患者在卒中确诊前后一年内被诊断为活动性癌症。排除患者与纳入患者的基线对比显示，两组在冠心病患病率上存在显著差异（23.9% vs 7.5%, p<0.001），提示研究人群可能相对年轻化。
分流检出率
癌症组12例（27.9%, 95%CI 15-44）检出RLS，而非癌症组133例（29.7%, 95%CI 25-34）存在分流。经多变量调整后，癌症与RLS的负相关趋势未达统计学意义（aOR 0.83, 95%CI 0.37-1.84）。值得注意的是，VTE史与RLS存在独立关联（aOR 3.60, 95%CI 1.49-8.67），支持了分流机制在非癌症静脉高凝患者中的作用。
多变量分析
回归模型显示，除VTE史外，其他临床特征如深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等与分流存在协同关联。这一发现印证了反常性栓塞的传统病理生理途径在非癌症人群中的适用性。
研究结论与讨论
本研究通过严谨的流行病学设计，对癌症相关卒中与RLS的关联提出了质疑。与近期Steinauer等人的研究（发现癌症与卒中双重诊断与分流缺失相关，aOR 2.29, 95%CI 1.14-4.58）相呼应，共同挑战了反常性栓塞作为癌症卒中主要机制的传统认知。
针对癌症患者特有的卒中风险，研究者指出多种独立于分流的机制可能发挥更重要作用：癌症本身相关的动脉高凝状态可能占据主导地位；治疗相关的系统性与心血管并发症；免疫抑制或中心静脉置管相关感染性心内膜炎；主动脉瓣无菌性赘生物形成的非细菌性心内膜炎；以及因血小板减少或侵入性操作需求导致的抗凝治疗中断等。
研究的优势在于采用标准化超声心动图检测流程，且依托三级卒中中心的多样化患者群体，增强了结果的外推性。但需注意年龄>60岁患者因未常规行气泡研究而被排除，且无法配合Valsalva动作的重症患者可能产生选择偏倚。
这些发现对临床实践具有明确指导意义：对于年轻癌症患者的卒中病因筛查，应更关注癌症特异性高凝状态、治疗相关并发症等因素，而非过度聚焦于PFO等分流机制的探查。未来研究应着力揭示癌症相关卒中的替代机制，为这一特殊人群的精准防治提供新思路。
