《Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases》：Operationalizing a Hub-and-Spoke Telemedicine Model for Mpox Surveillance in a High-Alert, Zero-Prevalence Setting: An Observational Study, Real-World Experience From Iran
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本研究在伊朗法尔斯省高警戒、零流行的背景下，实施并评估了一种分层轮辐式远程医疗模型对疑似猴痘（Mpox）病例的分诊、鉴别诊断及成本效益的影响。通过异步WhatsApp会诊，该模型在28天内高效管理了150例发热伴皮疹患者，排除了81.3%的不必要转诊，确诊病因均为水痘-带状疱疹病毒（VZV）、单纯疱疹病毒（HSV）等常见皮疹疾病，直接成本降低76%。结果表明，该模型为突发发疹性传染病预警提供了可扩展的高效筛查方案。
引言
猴痘（Mpox）是由猴痘病毒引起的人畜共患疾病，临床以发热、不适、淋巴结肿大前驱症状为特征，通常在发热后1-4天出现特征性皮疹。皮肤病变通常经历斑疹、丘疹、水疱和脓疱的连续阶段，最后结痂。皮疹分布可广泛或局限，常累及面部、四肢、生殖器和口腔/咽喉。诊断依赖于临床怀疑并通过正痘病毒（如PCR）核酸扩增检测确认。管理以支持治疗为主（如疼痛管理、补液、皮肤护理和预防或治疗继发感染），尽管在严重病例中可使用tecovirimat等抗病毒药物。2024年，毒性更强、传播力更高的Ib分支变体在非洲出现并传播，随后出现国际旅行相关病例，导致国际关注的突发公共卫生事件声明，并进一步增加了全球监测需求。鉴于伊朗作为主要旅行目的地的地位，其面临病毒输入的现实威胁。因此，这些病例和日益增长的国际输入风险提高了对防控准备和高效分诊系统的需求。
材料与方法
这项观察性研究报告了2024年全球猴痘警报期间，由设拉子医科大学（SUMS）卫生事务副校长启动的全省范围远程医疗分诊方案的真实世界实施和结果。该方案采用分层轮辐式会诊模型作为标准公共卫生应对措施。任何在初级或二级保健机构就诊、符合急性发热（>38°C）和水疱脓疱性或溃疡性皮肤皮疹综合征病例定义的患者，首先由当地转诊医生进行评估（第1级；县级会诊）。在当地医生无法 confidently 排除猴痘的情况下，病例被正式上报至省级远程医疗中心（第2级）。转诊医生编译一个去标识化的会诊包，通过WhatsApp安全传输给指定的焦点专家，从而构成异步存储转发（SAF）远程会诊。对于分诊为高度怀疑的患者，焦点专家协调立即采样，样本在指定的SUMS冠状病毒实验室（SUMS Coronalab）采集，并通过冷链运送到德黑兰的伊朗巴斯德研究所进行正痘病毒（猴痘特异性）PCR确认检测。
结果
在28天的警报期内，省级远程健康协议为所有出现发热和水疱脓疱性皮疹的患者启动。研究队列包括150名患者，当地转诊医生（第1级）无法 confidently 排除猴痘，从而上报进行远程专家会诊（第2级）。该队列中位年龄为32岁（IQR：18-45），92名（61.3%）为男性。所有患者均为伊朗国籍。三名患者（2.0%）报告近期曾前往有猴痘确诊病例的国家（即伊拉克、巴基斯坦和阿联酋）。在通过远程医疗方案管理的150名患者中，28名（18.7%）被焦点专家分诊为高度怀疑，需要进行猴痘PCR检测。所有28份结果（100%）均为猴痘阴性，包括那三名有旅行史的患者以及两名有可疑接触史的患者。所有150名患者的最终诊断通过远程会诊和定向检测确定，主要为常见病毒性疹病；即，水痘（56.7%）、带状疱疹（27.3%）、单纯疱疹病毒感染（8.0%），其他感染性皮肤病和非感染性皮疹分别占其余8例（5.3%）和4例（2.7%）。异步远程分诊系统直接减少了不必要的资源利用。150名患者中，122名（81.3%）在远程专家建议后于当地得到管理，避免转诊至三级中心。从当地医生提交病例到通过WhatsApp系统收到结构化反馈的中位时间为95分钟（IQR：45-180分钟）。成本分析显示显著节省。与假设所有150名患者均被转诊进行面对面专家评估和猴痘PCR检测的基线情景相比，实施的路径避免了122次不必要的面对面专家会诊以及122次不必要的猴痘PCR检测。标准转诊路径的总直接成本为1,425,000,000伊朗里亚尔。远程分诊路径的成本约为337,500,000伊朗里亚尔（涵盖28次面对面就诊和28次PCR检测）。这导致净节省1,087,500,000伊朗里亚尔，相当于直接成本降低76%。
讨论
本研究发现，在无本地传播确认的高警戒环境中，强制性的分层轮辐式远程医疗模型能够在28天的省级警报期内有效分诊150例疑似猴痘病例。该系统通过远程会诊成功为122名患者（81.3%）排除了猴痘，实现了本地管理并避免了不必要的转诊。此外，专家中位响应时间为95分钟以及直接成本降低76%共同支撑了该模型作为疫情监测高效过滤器的作用。从卫生系统角度看，该模型通过最大限度地减少医疗环境中不必要的身体接触和潜在暴露事件，发挥了感染预防和控制（IPC）策略的作用。模型效率转化为显著的经济效益。我们的研究为猴痘远程医疗增添了新的证据，但重点在于系统范围内的前线分诊。该模型在急性公共卫生传染病监测背景下的有效性与既定的存储转发（SAF）远程皮肤病学证据一致。本研究存在若干局限性，包括选择偏倚、对预有关联网络的依赖性、WhatsApp使用的数据安全问题、成本视角的局限性以及评估时间短和针对特定病原体。
结论
在伊朗南部高警戒猴痘期间实施分层远程医疗模型，有效分诊了150例疑似病例，准确诊断出常见病毒性疹病，避免了超过80%的不必要的专家转诊，总体上实现了显著的资源节约。这种方法代表了协调的异步远程医疗作为高警戒、低流行环境下前线疫情监测的可扩展工具。未来的卫生系统可考虑采用类似的轮辐式模型进行警报管理，并注意安全通信和网络培训。
