综述：慢性肾病与认知障碍：饮食和肠道微生物群的作用

《Nutrition》：Chronic kidney disease and cognitive impairment: the role of diet and gut microbiota

慢性肾脏病（CKD）患者认知障碍与肾脏-大脑-肠道轴功能失调密切相关，系统炎症、氧化应激及肠道通透性增加是主要机制。本文综述了植物基低蛋白饮食（含大豆蛋白及酮类似物）、益生菌/益生元/合生菌等肠道靶向干预对改善认知及延缓CKD进展的潜在作用，强调膳食调控在轴功能修复中的重要性。

　　

卢德米拉·尤·米洛瓦诺娃 | 基里尔·S·涅日达诺夫 | 斯韦特兰娜·尤·米洛瓦诺娃 | 德米特里·S·德鲁日宁 | 弗拉基米尔·V·扎哈罗夫 | 奥尔加·V·科西夫佐娃 | 瓦伦蒂娜·I·布拉加 | 亚历克谢·V·沃尔科夫 | 谢尔盖·V·莫伊谢耶夫

莫斯科第一国立谢切诺夫医科大学（Sechenov University），Trubetskaya街8/2号，莫斯科，119991，俄罗斯联邦

摘要

在过去几年中，我们在减缓慢性肾病（CKD）进展方面取得了几个重要的里程碑。因此，出现了更多降低CKD患者生活质量（QoL）的因素，其中包括高达50%的患者出现进行性认知障碍（CI）。越来越多的证据表明，肠道微生物群的失调可能通过肾-脑-肠轴促进CI。系统性炎症、氧化应激、尿毒症毒素和肠道通透性增加（“肠漏”）是肾-脑-肠轴功能障碍的关键组成部分。通过饮食改变来纠正这种相互作用可能有助于改善大脑功能并防止进一步的肾脏损伤。有益的营养指南包括：以植物为基础的（地中海风格）低蛋白饮食、用大豆分离蛋白替代动物蛋白、补充必需氨基酸的酮类似物、以及通过益生元、益生菌、合生元和代谢物来调节肠道微生物群。尽管这一领域仍有争议，但在肾-脑-肠轴功能障碍方面仍有许多研究空间。在这篇综述中，我们旨在从肾-脑-肠轴的角度探讨CKD患者认知障碍研究的知识空白。

引言

全球范围内，慢性肾病（CKD）影响了超过8亿人（约占人口的15%），并与死亡率增加和生活质量下降有关，这既与常见的共病（如糖尿病、动脉高血压和动脉粥样硬化）有关，也与慢性肾脏功能障碍的并发症（包括贫血、矿物质和骨骼疾病、电解质失衡、代谢和神经精神障碍）有关¹。许多队列研究显示，CKD患者中认知障碍（CI）的发生率很高。对横断面和纵向研究的荟萃分析（共涉及54,779名参与者）表明，CI与CKD之间存在关联（OR 1.65，95% CI 1.32-2.05；p < 0.001，以及OR 1.39，95% CI 1.15-1.68；p < 0.001）²。最近，2011-2014年国家健康与营养调查（NHANES）的数据用于评估2234名60岁及以上的美国成年人的不同CKD阶段与其认知表现之间的关联。CKD 3-5期患者的新心理评分显著较低，包括阿尔茨海默病登记联盟（CERAD）测试（OR = 0.70，95% CI 0.51, 0.97，p = 0.033）、动物流畅性测试得分（OR = 0.64，95% CI 0.48, 0.85，p = 0.005）和数字符号替换测试（OR = 0.60，95% CI 0.41, 0.88，p = 0.013）³。在日本， Suita研究（n=6215）也得出了类似的结果。轻度认知障碍（Mini-Mental State Examination [MMSE]得分低于26）在估算的肾小球滤过率（eGFR）为45–59.9 ml/min/1.73 m²（OR 1.49，CI 1.22–1.83）和<45 ml/min/1.73 m²（OR 2.35，CI 1.69–3.26）的患者中更为常见⁴。在CKD患者中，脑血管疾病是CI的主要原因，而在终末期肾病（ESRD）患者中，阿尔茨海默病的发病率也更高⁵。

目前，针对CKD患者认知障碍的治疗选择仍然有限。预防被认为是最有前景的方法，同时需要管理CKD的并发症、减少心血管风险因素，并促进生活方式的改变⁶。鉴于肠道在调节营养吸收、炎症和代谢稳态方面的核心作用，饮食干预仍然是治疗的基石⁷。历史上，CKD的饮食指南更多地关注身体健康、疾病进展、降低尿毒症毒素和生化控制，而不是认知结果⁷。然而，现有证据表明，饮食可能对身心健康都有影响。以植物为基础的全食物饮食、限制动物性和超加工食品的摄入、补充必需氨基酸的酮类似物以及将大豆蛋白加入低蛋白饮食中，可能对CKD患者的认知功能有积极影响⁸。

2024年，由200多名肾病学家、神经学家、老年病学家和生理学家组成的国际组织CONNECT（Cognitive Decline in Nephro-Neurology: European Cooperative Target）网络制定了一份关于CKD患者认知问题的立场文件。该文件概述了CKD相关CI的流行病学、风险因素、病理生理学、诊断和临床管理，并强调了应旨在管理肠道菌群失调和减少系统性炎症的饮食干预的作用⁹

CONNECT网络、KDIGO和KDOQI指南以及肾脏病学协会关于CKD营养的共识声明强调了肠道和肠道微生物群在肾-脑相互作用中的重要性^{6,7,10,11，因此建立了肾-脑-肠轴的概念12。尽管人们对这一主题给予了关注，但在这一背景下关于大脑健康的特定营养建议仍然缺乏。当前综述的目的是评估旨在维持CKD患者认知表现的饮食干预措施，重点关注肾-脑-肠轴。}

章节摘录

肾-脑-肠轴

认知衰退与肾-脑-肠轴的紊乱密切相关，这是一个连接大脑、肾脏和肠道的信号网络，对于维持体内平衡至关重要。全身酸碱平衡、电解质浓度、体液状态、肠道微生物群的改变以及肾脏对毒素的清除直接影响大脑和肠道。同样，肠道通过产生的尿毒症毒素（如吲哚硫酸盐[IS]、对甲苯硫酸盐[PCS]、三甲胺）影响大脑和肾脏

肾-脑-肠轴的饮食调整

越来越多的证据表明，采用以植物为基础的饮食（PBDs），包括补充大豆蛋白（SP）和酮类似物（KA）的低蛋白饮食（LPD），以及调节肠道微生物群，可以减少肾毒素的积累并促进肾脏保护性代谢物的产生^84,85。PBDs对CKD和CI具有治疗潜力⁸⁶。它们的高纤维含量有助于产生短链脂肪酸（SCFA），从而缓解炎症和菌群失调⁸⁷

低蛋白饮食、酮类似物和热量摄入

LPD，包括补充KA，在CKD中提供了多种治疗益处，同时减少了蛋白质-能量消耗和CI的风险。LPD可以改善慢性全身性低度炎症、减轻尿毒症毒素负担，对认知有积极影响，减缓CKD的进展并降低心血管风险⁹⁵

蛋白质饮食一直与慢性全身性炎症增加有关，这表现为循环中的促炎细胞因子IL-6和TNF-α水平升高⁹⁶

以植物为主的低蛋白饮食中的大豆蛋白

部分或完全用大豆蛋白替代动物蛋白可能为神经保护和肾脏保护提供额外的益处，同时保持肠道健康。大豆含有高质量的植物蛋白（按重量计占40%）、膳食纤维、不饱和脂肪酸以及生物活性植物化学物质，如异黄酮（染料木黄酮、大豆苷元）、皂苷和酚酸¹¹²。这些成分通过多种机制表现出神经保护和肾脏保护作用

针对CKD的微生物群干预：益生元、益生菌、合生元和代谢物

越来越多的证据强调了肠道微生物群调节在CKD管理中的关键作用，特别是在减少尿毒症毒素产生、氧化应激和慢性全身性低度炎症方面¹²⁹。当前的治疗方法主要集中在四种关键策略上，包括给予益生菌（有益的活微生物）、益生元（选择性发酵成分）和合生元（益生元和益生菌的组合）¹³⁰。此外，还有特定的治疗方法

讨论

越来越多的证据表明，与肾功能正常的人相比，CKD患者更可能出现CI，而eGFR与CKD患者的认知功能呈负相关¹⁵⁸。鉴于目前缺乏针对CKD认知障碍的药物治疗方法，营养干预（如地中海饮食、添加大豆蛋白和酮类似物的LPD、足够的热量摄入、调节肠道微生物群以及给予相关药物）显得尤为重要

财务支持

本研究未获得公共部门、商业部门或非营利组织的任何特定资助。

作者贡献

卢德米拉·尤·米洛瓦诺娃 - 项目管理、概念构思、撰写——初稿

基里尔·S·涅日达诺夫 - 数据整理、资源获取、撰写——初稿、绘制图表

斯韦特兰娜·尤·米洛瓦诺娃 – 资源获取、数据整理、方法论

德米特里·S·德鲁日宁 – 数据整理、方法论

弗拉基米尔·V·扎哈罗夫 – 撰写——初稿

奥尔加·V·科西夫佐娃 – 形式分析、撰写——初稿

瓦伦蒂娜·I·布拉加 – 数据整理、形式分析

亚历克谢·V·沃尔科夫 – 数据整理、方法论

作者贡献声明

卢德米拉·尤·米洛瓦诺娃：概念构思。基里尔·S·涅日达诺夫：撰写——初稿。斯韦特兰娜·尤·米洛瓦诺娃：数据整理。德米特里·S·德鲁日宁：数据整理。弗拉基米尔·V·扎哈罗夫：撰写——初稿。奥尔加·V·科西夫佐娃：形式分析。瓦伦蒂娜·I·布拉加：数据整理。亚历克谢·V·沃尔科夫：方法论。谢尔盖·V·莫伊谢耶夫：概念构思。

利益冲突声明

作者声明他们没有已知的可能会影响本文所述工作的财务利益或个人关系。