综述：了解延迟睡眠-觉醒相位障碍（DSWPD）：机制、共病情况以及诊断和治疗的最新方法

《Sleep Medicine Reviews》：Understanding delayed sleep-wake phase disorder (DSWPD): mechanisms, comorbidities, and evolving approaches to diagnosis and treatment

DSWPD是昼夜节律失调引发的睡眠-觉醒相位延迟障碍，需整合生理、行为及心理因素进行个体化诊断与治疗。最新研究表明其存在 circadian 和 behavioral 亚型，常与抑郁症、焦虑症等共病，治疗需结合光照疗法、认知行为疗法及可穿戴设备监测。

　　

戈里察·米奇克（Gorica Micic）| 艾米·C·雷诺兹（Amy C. Reynolds）| 安德鲁·J·K·菲利普斯（Andrew J.K. Phillips）| 菲利斯·齐（Phyllis Zee）| 塞莱·理查森（Cele Richardson）| 海伦·J·伯吉斯（Helen J. Burgess）| 利昂·拉克（Leon Lack）| 彼得·卡奇赛德（Peter Catcheside）| 凯西·A·戈德斯坦（Cathy A. Goldstein）| 汉娜·斯科特（Hannah Scott）| 肖恩·凯恩（Sean Cain）| 罗伯特·亚当斯（Robert Adams）| 尼科尔·洛瓦托（Nicole Lovato）

弗林德斯大学医学与公共卫生学院，弗林德斯健康与医学研究所（FHMRI）：睡眠健康研究，澳大利亚南澳大利亚州贝德福德公园

摘要

背景

延迟睡眠-觉醒时相障碍（DSWPD）是一种昼夜节律障碍，其特征是睡眠时间持续且令人困扰地滞后于社会规范。虽然传统上被视为一种昼夜节律时相障碍，但越来越多的证据表明，心理、行为和身体健康因素与昼夜生物学相互作用，影响其发病、维持和结果。

目的

本综述综合了关于DSWPD多因素性质的最新文献，重点探讨其病因、分类、共病情况和治疗方法。强调了支持多维度诊断方法和个性化、多模式管理的新兴证据。

最新发现

一些DSWPD患者表现出明显的昼夜节律时相延迟，而另一些患者的昼夜节律时相正常，但睡眠行为持续延迟。有人提出采用谱系方法或将其分为昼夜节律型和行为型亚型。抑郁症、焦虑症、注意力缺陷多动障碍（ADHD）和自闭症等精神疾病是常见的共病情况，可能影响治疗反应。时间生物疗法仍是核心治疗方法，但在非昼夜节律或共病病例中，认知行为干预和心理治疗也变得越来越重要。可穿戴技术和昼夜节律建模的进步为诊断、监测和干预提供了有希望的工具。

总结

DSWPD具有异质性，需要一种综合考虑昼夜生物学、行为和精神共病因素的综合性、个性化方法。多维度诊断和治疗模型可能改善治疗效果和功能。

引言

延迟睡眠-觉醒时相障碍（DSWPD）是一种昼夜节律睡眠-觉醒障碍（CRSWD），其特征是睡眠开始时间和觉醒时间的延迟持续存在，且超出个人期望或社会规范。DSWPD患者通常在凌晨02:00至06:00之间入睡，并且难以在常规或期望的时间醒来。睡眠开始时间的延迟与工作、学习或其他日常活动的起床压力相结合，导致睡眠机会减少以及功能和福祉受损。

根据《国际睡眠障碍分类-第三版文本修订版》（ICSD-3-TR）和《诊断与统计手册-第五版文本修订版》（DSM-5-TR），当允许患者遵循其偏好的睡眠-觉醒模式时，他们的睡眠质量和持续时间通常会有所改善。ICSD-3-TR将DSWPD定义为至少持续三个月的至少两小时延迟，并通过睡眠日记或活动记录监测来确认。在不受限制的睡眠时间表下，睡眠持续时间和功能也应得到改善。相比之下，DSM-5-TR更强调功能损害，但没有具体定义延迟时间或持续时间（见表1，以直接比较诊断标准）。

DSWPD最初被正式认定为一种独立的临床特征时，被称为“延迟睡眠时相综合征”。在20世纪90至21世纪期间，随着对昼夜生物学理解的深入，该术语从“综合征”演变为“障碍”或“类型”。2013年，在DSM-5中，名称正式改为DSWPD，反映了人们对CRSWD作为生物学驱动状况而非生活方式选择的理解。名称中加入“觉醒”一词，表明这种障碍不仅涉及睡眠开始时间的延迟，还涉及在社交常规时间无法觉醒的能力。这一变化表明，人们不再将其视为行为或睡眠卫生问题，而是认识到睡眠-觉醒周期的昼夜节律失调，其背后有褪黑激素分泌延迟和光敏感度改变等生物学机制。最近的提议进一步呼吁改进命名，并基于昼夜节律标志物（如弱光下褪黑激素分泌时间）来划分DSWPD亚型，但这些仍处于理论阶段，缺乏实证验证。

早期估计显示，DSWPD在普通人群中的患病率为0.17%-1.5%，而在青少年中患病率显著升高至7%-16%，在慢性失眠患者中为7%。最近的估计表明，15-35岁年轻人群中的患病率为1.9%-3.3%。

DSWPD常被误诊为失眠，尤其是睡眠开始时间失眠。然而，与失眠不同，DSWPD患者在遵循自己偏好的时间表时可以睡得很好。DSWPD也不同于社会时差反应，后者是指睡眠时间随社交义务（通常是对工作日-周末周期的反应）而每日变化，而不是稳定的昼夜节律延迟，尽管两者可能同时存在。该障碍与严重的学业、职业和心理社会后果相关，并经常与其他障碍共存，这突显了准确诊断和针对性干预对于有效长期管理的重要性。

本综述的目的和目标

关于DSWPD的病因和临床管理的实证证据仍然不足。尽管如此，近期文献显著推动了对该障碍的理解。吴（Wu）最近全面总结了DSWPD的核心特征和治疗证据，包括光疗和褪黑激素疗法，并讨论了治疗抵抗、复发和持续时相延迟等持续存在的问题。Futenma等人（Futenma et al.）探讨了行为方面的因素。

流行病学和临床特征

延迟睡眠模式的形成始于青春期开始时期，增加了DSWPD的风险。主观数据（如Roenneberg等人（Roenneberg et al.）和客观数据（如Kuula等人（Kuula et al.））均表明，睡眠时间的延迟主要发生在大约10岁至22岁之间，之后通常会逐渐恢复到较早的睡眠时间。

生物学因素可能是这一普遍趋势的主要原因。

对相位变化的敏感性

DSWPD患者在相位响应曲线（PRC）的延迟阶段可能对晚间光线更加敏感，导致比普通睡眠者更大的相位延迟。PRC描述了不同时间的光照对昼夜节律时间变化幅度的影响。晚间光线会延迟生物钟，而清晨光线则会提前生物钟。

分类谱系

ICSD-3-TR更强调睡眠时间作为DSWPD的主要诊断标准，而不仅仅是依赖昼夜节律标志物。虽然DSWPD通常被认为反映了中枢昼夜节律钟的延迟（比社会要求或期望的睡眠时间晚2小时或更长时间），但最近的研究表明情况更为复杂。有证据表明，符合ICSD-3标准的患者中，高达50%的个体在正常范围内。

心理和行为机制DSWPD患者表现出强烈的神经质倾向、较低的责任心和较高的焦虑水平，这些因素可能加剧睡眠时间和失眠症状。心理和行为过程在维持DSWPD中起着重要作用，甚至可能与延迟的昼夜节律时间本身同等重要，尤其是在DSWPD 2型中。

其中一个过程可能是对夜晚安静环境的适应。许多患者报告称

常见的精神共病

DSWPD常与其他心理健康状况重叠，这突显了整体性和跨诊断临床管理方法的重要性。情绪和焦虑障碍是最常报告的共病情况。睡眠-觉醒时间的紊乱会导致情绪困扰，而昼夜节律失调与情绪和焦虑之间的关系似乎是双向的。Futenma等人（Futenma et al.）发现，患有DSWPD的年轻人常报告焦虑和抑郁症状的增加。

与其他睡眠障碍的共病

关于DSWPD共病的研究主要集中在心理健康状况上，而其他临床睡眠障碍的存在仍较少被探索。最近的一项描述性分析显示，在162名昼夜节律睡眠-觉醒障碍患者数据库中（其中82%被诊断为DSWPD），51%的人之前被诊断出其他睡眠障碍，如阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或磨牙症。

昼夜节律建模在个体层面，确定DSWPD的主要生理机制仍然具有挑战性。首先，即使使用家庭设备收集数据，评估昼夜节律时间也需要大量工作。其次，目前难以测量内在的昼夜节律周期或光敏感性。因此，找到合适的光疗干预措施通常需要一定的试错过程，这可能会延迟治疗效果。

诊断和管理的新兴方法准确诊断和有效治疗DSWPD患者需要了解他们的个体昼夜节律时间。这些信息有助于了解昼夜节律延迟的程度以及何时应用基于昼夜节律的治疗方法，如补充褪黑激素和光疗。目前，人类昼夜节律时间的最准确测量方法是DLMO（最低褪黑激素分泌时间）。家庭用DLMO检测工具已在健康人群中得到充分验证。

对当前治疗的启示

DSWPD的管理需要一种多方面的、个性化的方法，既要考虑昼夜节律因素，也要考虑非昼夜节律因素对睡眠时间延迟的影响。虽然时间生物疗法和外源性褪黑激素等时间生物疗法是基础，但越来越多的证据表明，行为、心理和身体健康因素在影响疾病持续性和治疗反应方面也起着重要作用。图2提供了逐步治疗的示意图。

结论

现在人们认识到DSWPD是一种复杂的、多方面的状况，对心理健康、日间功能和生活质量有重大影响。虽然传统上被视为一种昼夜节律障碍，但越来越多的证据表明，将行为、心理和环境因素纳入概念模型、诊断框架和治疗策略中非常重要。

该领域的一个关键进展是识别出不同的DSWPD亚型。

利益冲突声明

作者报告称，在过去36个月内，她获得了来自医学研究未来基金（Medical Research Future Fund）、国家健康与医学研究委员会（National Health and Medical Research Council）、澳大利亚研究委员会（Australian Research Council）、医院研究基金会（Hospital Research Foundation）以及针对年轻人睡眠障碍研究的终身支持机构（Lifetime Support Authority）的资助。她还接受了悉尼火车公司（Sydney Trains）和UltraHuman公司在睡眠研究方面的资助，以及睡眠健康基金会（Sleep Health Foundation）提供的演讲费用。

资助和致谢本研究由弗林德斯大学（Flinders University）的早期职业影响种子基金（Early Career Impact Seed Grant）和澳大利亚政府（Australian Government）通过国家健康与医学委员会Ideas项目（2029399）以及澳大利亚研究委员会（Australian Research Council）的IE240100282和DE250101060项目资助。