《Autoimmunity》：Significance of glomerular IgG3 deposition in patients with primary membranous nephropathy
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本文回顾性分析了189例经活检确诊的原发性膜性肾病（pMN）患者，重点探讨肾小球IgG3沉积的临床意义。研究发现，伴有IgG3沉积的患者（占23.3%）更年轻、蛋白尿水平更低、高血压比例更低，且病理上肾小球节段性硬化更少。经过中位20个月随访，IgG3沉积组累积缓解率（HR=1.998, P=0.020）和完全缓解率（HR=1.065, P=0.002）显著更高，尤其强IgG3染色者预后更佳。研究提示IgG3沉积可能是pMN预后良好的预测指标，其机制可能与较低的总体自身抗体水平相关。
引言
原发性膜性肾病（pMN）是一种由自身抗体靶向足细胞抗原导致的肾小球疾病，以IgG4主导的免疫复合物沉积为特征。虽然部分pMN病例中存在肾小球IgG3沉积，但其临床意义尚不明确。IgG3因其强大的补体激活能力而备受关注，但先前研究样本量小且结论不一致。本研究旨在系统评估IgG3沉积在pMN患者中的临床病理特征及预后价值。
材料与方法
本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2019年7月至2022年12月期间经肾活检确诊的189例pMN患者。通过直接免疫荧光检测肾小球IgG亚类沉积，比较有无IgG3沉积患者的临床指标、病理特征及治疗反应。主要终点为蛋白尿缓解（包括完全缓解CR和部分缓解PR）。采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型评估预后因素。
结果
临床特征：IgG3沉积组患者年龄更轻（中位45.0岁 vs. 57.0岁，P=0.024），24小时尿蛋白更低（3.7 g vs. 4.6 g，P=0.044），高血压比例更低（38.6% vs. 56.6%，P=0.040），高密度脂蛋白（HDL）水平更高（1.3 mmol/L vs. 1.2 mmol/L，P=0.017）。两组间肾功能、抗PLA2R抗体阳性率及补体水平无显著差异。
病理表现：IgG3沉积组肾小球节段性硬化比例更低（0% vs. 10.3%，P=0.024），PLA2R抗原表达阳性率更低（56.8% vs. 75.9%，P=0.021），同时伴有更少的IgG1沉积（77.3% vs. 91.7%，P=0.037）。
治疗反应：中位随访20个月后，IgG3沉积组累积缓解率（P=0.005）和完全缓解率（P=0.011）显著更高，且强IgG3沉积（++至+++）患者缓解更早。多因素Cox分析显示IgG3沉积是累积缓解（HR=1.998）和完全缓解（HR=1.065）的独立保护因素，而高抗PLA2R抗体水平和尿蛋白量为风险因素。
免疫学特征：IgG3沉积患者血清总IgG3（0.31 g/L vs. 0.22 g/L）和IgG3亚类抗PLA2R抗体水平更高，但总IgG1（3.59 g/L vs. 5.29 g/L）和IgG1亚类抗体水平更低。体外补体激活实验显示两组间C3b和C5b-9沉积无统计学差异。
讨论
本研究发现IgG3沉积与pMN较好预后相关，可能由于该类患者总体自身抗体负荷较低，且处于疾病较早阶段。IgG3与IgG1沉积的负相关性提示两者可能代表不同的免疫应答模式。研究局限性包括单中心设计、样本量有限和随访时间较短，需更多前瞻性研究验证。
结论
肾小球IgG3沉积可作为pMN患者预后良好的生物标志物，其机制可能与独特的自身抗体谱和较低的疾病活动度相关。这一发现为pMN的个体化预后评估提供了新视角。
