《Asian Heart Journal》：Body mass index-dependent therapeutic efficacy in heart failure with mildly reduced ejection fraction and heart failure with preserved ejection fraction: A systematic review and network meta-analysis
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本综述通过一项大型横断面研究，系统探讨了臀围（HC）在中国农村成年人群中对高血压、糖尿病（Diabetes）、血脂异常（Dyslipidemia）及高尿酸血症（Hyperuricemia）等心血管代谢共病的独立影响。研究发现，在校正体重指数（BMI）和腰围（WC）后，较大HC对代谢性疾病显示出保护作用，但却是高血压的独立危险因素。研究强调，在临床和流行病学实践中，应综合使用BMI、WC、HC及腰臀比（WHR）等人体测量指标，而非相互替代。HC有望成为中国人群心血管代谢共病的可靠风险标志物之一。
臀围对心血管代谢共病的独立影响：一项中国农村人群的横断面研究
引言
世界卫生组织已确认肥胖是全球主要的死亡风险因素之一，并演变为日益严重的公共卫生挑战。肥胖被公认为是多种疾病的主要风险因素，包括糖尿病、心血管疾病、代谢紊乱、过早死亡以及精神疾病。随着中国经济的快速发展和社会的深刻转型，人们的生活方式和生活环境发生了显著变化。与其他发展中国家类似，肥胖已成为中国突出的公共卫生负担，给国家医疗体系和人口健康带来了巨大压力。
在肥胖流行病学研究中，常用的简单人体测量指标包括体重指数（BMI）、臀围（HC）和腰围（WC）。通常，BMI用作全身性肥胖的衡量标准，而WC和腰臀比（WHR）被广泛用作腹型肥胖的标志。在近年的流行病学调查中，WHR成为一个突出的指标，有证据表明其在预测某些疾病方面优于WC或BMI。这种对WHR的偏好可能是由于研究发现WC和HC与发病率和死亡率存在不同甚至相反的关联。鉴于它们共同反映腹部脂肪分布的能力，WC和WHR经常被放在一起讨论和比较；然而，HC在流行病学研究中很少作为独立风险因素进行评估，甚至有学者提议将其排除。相反，其他研究人员认为，WC本身是在大规模人体测量筛查中捕捉全身性和中心性肥胖相关风险的最佳简单指标，并指出WHR未能充分解析HC的独立效应。重要的是，与反映腹部脂肪堆积的WC不同，HC主要代表臀股区域的肌肉质量、骨量和脂肪量。越来越多的证据表明，在调整BMI或WC后，较大的HC对代谢综合征、冠心病和死亡率具有独立的保护作用。尽管如此，关于中国人群的数据仍然匮乏，且HC与心血管代谢共病之间尚未建立一致的关联。值得注意的是，WHR并不能在所有流行病学和临床环境中完全替代WC，这可能归因于HC升高在减轻心血管代谢风险方面的作用不一致。因此，本研究旨在阐明HC对中国人群心血管代谢共病的独立影响，并探讨其在大规模流行病学筛查中的潜在用途。
方法
研究人群
这项横断面研究采用多阶段、分层随机整群抽样方案，于2012年7月至2013年8月进行。第一阶段，从辽宁省东部、南部和北部地区选取3个县（大洼、彰武和辽阳）。第二阶段，从每个县随机抽取一个乡镇（共3个乡镇）。第三阶段，从每个乡镇随机抽取8至10个行政村（共26个行政村）。邀请每个村所有年龄≥35岁的符合条件的永久居民参加研究。最终，有11,956名参与者（85.3%）同意并完成了本研究。本研究获得中国医科大学伦理委员会的批准。所有程序均按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案的伦理标准进行。在充分解释研究目的、潜在益处、相关医疗程序以及个人信息保密协议后，获得了所有参与者的书面知情同意。如果参与者不识字，则从其代理人处获取书面知情同意。在本研究中，仅纳入具有完整变量数据的参与者，最终样本量为11,510人（男性5329人，女性6181人）。
数据收集与测量
数据由心脏病专家和训练有素的护士在单次门诊访视期间，通过面对面访谈使用标准化问卷收集。在调查进行前，邀请所有符合条件的调查员参加组织的培训。培训内容包括本研究的目的、如何管理问卷、标准测量方法、标准化的重要性以及研究程序。培训后进行严格考核；只有考核满分者才能成为调查员。在数据收集过程中，检查员会提供进一步的指导和支援。
通过标准化问卷访谈获取人口学特征、社会经济状况、婚姻状况和疾病史数据。婚姻状况分为两组：已婚或同居，以及未婚、离异或丧偶。教育水平分为小学及以下、初中、高中及以上。根据辽宁省农村居民年均收入，家庭收入分为≤5000元、5000至20000元、>20000元人民币/年。还调查了吸烟和饮酒状况。当前吸烟者定义为每天吸烟至少一支、持续至少6个月且戒烟时间少于6个月的人。当前饮酒者定义为每周饮酒两次或以上、持续至少一年且戒酒时间少于6个月的人。体力活动包括职业和休闲时间体力活动。将职业和休闲时间体力活动合并并重新分为以下三类：（1）低——自我报告职业和休闲时间体力活动水平均为轻度者，即大部分工作时间用于坐或站，其他时间进行活动且无规律体育锻炼；（2）中——自我报告职业或休闲时间体力活动水平为中度或高度者；（3）高——自我报告职业和休闲时间体力活动水平均为中度或高度者，如从事非机械化农活、采矿或炼钢等工作。通过让参与者回忆过去一年所吃的食物来评估饮食模式。问卷包含关于每周几种食物平均消费量的问题。为每位参与者计算一个特殊饮食评分（蔬菜消费评分加肉类消费评分）（范围：0–6）。计算饮食评分的类似方法可在Hu等的研究中找到。饮食评分值越高，表示肉类消费越高、蔬菜消费越低，越倾向于西式饮食；而较低的值则表示坚持中式饮食。
根据美国心脏协会方案，在休息至少5分钟后，使用标准化自动电子血压计（HEM-741C；欧姆龙，东京，日本）以2分钟为间隔测量血压3次。每月由两名医生根据英国高血压学会方案使用标准汞柱血压计检查欧姆龙设备的校准情况。建议参与者在测量前至少30分钟内避免摄入含咖啡因饮料和运动。测量时，参与者取坐位，手臂支撑在与心脏水平的位置。计算3次血压测量的平均值并用于所有分析。高血压定义为收缩压≥140 mmHg，或舒张压≥90 mmHg，或自我报告当前正在接受抗高血压药物治疗。
体重和身高分别精确测量至0.5 kg和0.1 cm，参与者穿着轻便衣物、不穿鞋。BMI计算为体重（公斤）除以身高（米）的平方。WC在呼气末、站立位时，使用无弹性卷尺（精确至0.1 cm）测量肋骨下缘与髂嵴上缘中点处的周长。HC测量臀部最宽处的周长。
为所有参与者在至少禁食12小时后的早晨采集空腹血样。从肘前静脉抽取血样至含乙二胺四乙酸的真空采血管中。血液化学分析在中央认证实验室进行。使用全自动分析仪（奥林巴斯，神户，日本）酶法分析空腹血糖和其他常规血液生化指标。所有实验室设备均经过校准，并使用盲法重复样本。根据世界卫生组织标准诊断糖尿病：空腹血糖≥7 mM（126 mg/dL）和/或正在接受糖尿病治疗。根据国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次报告标准定义血脂异常。高总胆固醇定义为总胆固醇≥6.21 mM（240 mg/dL）。低高密度脂蛋白胆固醇定义为高密度脂蛋白胆固醇<1.03 mM（40 mg/dL）。高低密度脂蛋白胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇≥4.16 mM（160 mg/dL）。高甘油三酯定义为≥2.26 mM（200 mg/dL）。在本研究中，高尿酸血症定义为男性参与者血清尿酸≥420 mM（7 mg/dL）或女性参与者≥360 mM（6 mg/dL）。
统计分析
连续变量和分类变量分别表示为均值±标准差和数目（百分比）。使用单因素方差分析（连续变量）和Pearson卡方检验（分类变量）进行组间比较，方差不齐时采用Welch校正。使用多元逻辑回归分析检验变量与人体测量指标之间的关联，计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。所有统计分析均使用SPSS 22.0版软件进行，P <0.05表示有统计学意义。
结果
按HC四分位分组，HC较大的男性参与者更年轻，饮食评分更高。HC最低四分位参与者中单身或丧偶的患病率在男性和女性中均为最高。较高的BMI或WC伴随着较高的HC。HC较高的男性和女性参与者血压、空腹血糖、血清尿酸、甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇均较高，但当前吸烟的患病率明显低于HC较低四分位者。
此外，为了分析心血管代谢共病的性别差异，参与者按HC四分位分组。在男性和女性参与者中，血脂异常、高血压、糖尿病和高尿酸血症的患病率随着HC四分位的增加而梯度上升。特别是在男性和女性参与者中，最高HC组的高血压患病率分别增至68.1%和61.9%。HC最高的参与者血脂异常患病率也最高，男性为50.7%，女性为42.8%。
在经其他常见风险因素调整的多元逻辑回归分析模型中，较高的HC是男性和女性参与者高血压的显著风险因素。与HC第一四分位相比，男性第四四分位的高血压OR高达4倍以上。在同一模型中调整BMI或/和WC后，HC与高血压的正相关关系略有减弱，但在男性参与者中统计学上仍显着。在代谢方面，包括糖尿病、血脂异常和高尿酸血症，在不调整WC和BMI的情况下，HC与这些心血管代谢共病呈正相关。但在调整BMI或/和WC后，这些关联发生了逆转，尽管部分不显着。在调整BMI或/和WC后，HC是这些心血管代谢共病的保护因素。在男性参与者中，调整BMI或/和WC后，HC与糖尿病/血脂异常之间无显着关联。但HC与高尿酸血症的负相关关系明显，最高HC四分位的高尿酸血症OR最低。在女性参与者中，情况有所不同。调整WC后，HC四分位与糖尿病的负相关关系显着，但仅调整BMI时不显着。并且，考虑最高四分位与最低四分位相比，在女性中，较大HC对血脂异常和高尿酸血症的保护作用在调整BMI和WC后是显着的。
讨论
传统上，BMI用于定义全身超重和肥胖，而WC或WHR用于识别腹型肥胖或内脏脂肪分布。先前的研究已证实这些人体测量指标可预测心血管代谢共病、心血管事件和心理障碍。由于有证据表明WC和HC对某些疾病产生相反影响，WHR已在基于人群的研究中被广泛采用。然而，在实践中，HC不仅反映了下半身脂肪分布，还反映了臀部肌肉质量和骨骼结构。在成年人中，较大的HC主要归因于臀部肌肉质量增加和脂肪堆积，而高龄、某些疾病和小骨架可导致HC变窄。与西方人群相比，亚洲人的骨盆宽度相对较小。因此，HC与心血管代谢共病之间的关联需要在不同人群中进一步研究。
在本研究中，多变量回归分析显示，HC与男性和女性的高血压、糖尿病、血脂异常和高尿酸血症均呈显着正相关。在男性中调整WC和/或BMI后，HC与糖尿病/血脂异常的关联不再具有统计学意义。然而，在男性中，HC与高尿酸血症呈负相关——仅调整BMI时，这种负相关不具统计学意义。在女性中，结果有所不同：较大的HC似乎是糖尿病的保护因素。值得注意的是，在两种性别中，无论是否调整WC和/或BMI，HC均与高血压保持正相关。
因此，HC对心血管代谢共病的影响在男性和女性之间存在差异。HC并未一致地发挥保护作用；值得注意的是，较大的HC也可能是中国农村人群高血压的重要风险标志——这一发现与先前一项欧洲队列研究的结果相矛盾。后者报告称，调整BMI后，HC与男性和女性参与者的收缩压和舒张压呈负相关。先前的研究未能清楚解释在给定体型下HC与高血压负相关的原因。然而，与我们的发现和其他研究一致的是，HC较小的个体比HC较大的个体年龄更大。先前有报道称，中国成年人在中年后（60–65岁）HC会下降，而WC可能会持续增加到高龄。年龄是高血压最重要的风险因素之一，但我们的结果并未表明较窄的HC与较高的高血压风险相关。需要考虑到的是，整个研究人群的高血压患病率超过了50%。因此，臀股脂肪分布对高血压的潜在风险可能在本研究人群中受到年龄的轻微修正。
先前的研究表明，BMI、WHR和WC对2型糖尿病和糖代谢状态具有一定的解释力。在本研究中，我们仅在女性中观察到调整WC和/或BMI后，HC与糖尿病存在显着的负相关——这种关联在男性中不具统计学意义。一项前瞻性队列研究得出结论，WC是比WHR更好的2型糖尿病预测指标，尽管该研究未证明HC的独立效应。根据其固有计算方式，WHR将较大的HC识别为保护性标志物，因为它与某些疾病呈负相关。此外，WHR可能是比BMI和WC更好的全因死亡率预测人体测量指标。然而，这并不意味着WHR普遍优越，也不意味着较大的HC始终是所有疾病的保护性指标。与其他人体测量指标相比，WHR对心血管代谢紊乱并未表现出更大的解释力，并且关于哪个肥胖相关指标最优的发现仍存在高度争议。值得注意的是，由于体型差异，这些人体测量指标在不同种族间存在显着差异。例如，定义超重和肥胖的BMI或WC切点在东西方人群之间存在差异。因此，提议用一种人体测量指标替代另一种为时过早。与使用单一人体测量指标相比，结合使用BMI、WC、HC和/或WHR可能对心血管代谢紊乱产生最强的解释力。
此外，WC和WHR的使用仍存在争议，越来越多的研究建议应使用WC而非WHR来评估脂肪分布。这些研究强调了WC的重要性，并得出结论认为WHR相对于单独使用WC并无优势。然而，它们也忽略了另一个关键的人体测量指标：HC。很少有研究探讨HC在心血管代谢紊乱中的独立作用，因为它通常嵌入在WHR中。值得注意的是，WHR基于比率的性质未能考虑WC和HC之间潜在的非线性关系。WHR的一个主要局限性在于，只要WC/HC比值落在特定范围内，WC小且HC窄的个体可能与WC大且HC宽的个体被归为相同的风险等级。此外，对于为什么WHR并非普遍优于WC或BMI，尚无一致的解释。在本研究中，我们发现较大的HC也是高血压的独立风险因素——这表明HC可能并不像先前假设的那样具有统一的保护作用。尽管如此，HC通常与代谢性疾病（包括糖尿病、血脂异常和高尿酸血症）呈负相关，尽管部分关联在调整BMI和WC后未达到统计学意义。值得注意的是，HC较大的个体患高尿酸血症的风险较低，并且在女性中观察到较大的HC与糖尿病之间存在显着的负相关。HC在预测血脂代谢状态方面可能缺乏敏感性，因为反映内脏脂肪的WC/BMI与血脂异常密切相关。
局限性
本研究的一个主要局限性在于其横断面设计，仅能评估关联性，而无法推断因果关系。因此，需要未来的纵向研究来验证中国人群中HC与心血管代谢共病之间的关联，并阐明其潜在机制。此外，在得出明确结论之前，需要在进一步的大规模调查中重复这些发现。其次，高血压的诊断仅基于单次血压测量，这可能导致部分参与者被错误分类到不正确的血压类别中。
结论
本研究结果表明，较大的HC可能作为代谢性疾病（包括糖尿病、血脂异常和高尿酸血症）的保护因素。具体而言，HC较大的女性患糖尿病风险较低，而HC较大的男性患高尿酸血症风险降低。然而，较大的HC也可能是两种性别高血压的风险因素。HC对心血管代谢共病的独立影响不容忽视；因此，有必要在临床和流行病学实践中适当结合这些简单的人体测量指标（BMI、WC、HC和WHR）。完全用一种人体测量指标替代另一种的提议为时过早。值得注意的是，HC有望成为中国人群心血管代谢共病的可靠风险标志物之一。
