《Annals of Surgical Oncology》：Impact of Anterior Margin Status Following Skin- or Nipple-Sparing Mastectomy in Patients Undergoing Implant-Based Breast Reconstruction
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本研究针对乳腺癌患者行保留皮肤/乳头乳晕复合体乳房切除术（SSM/NSM）联合假体基重建后前切缘阳性或过近（<1 mm 浸润癌/<2 mm DCIS）的临床管理难题，通过回顾性队列分析160例患者数据，发现放疗可显著降低此类患者同侧乳腺癌复发风险（OR=0.08，p=0.02），但会增加假体置换/丢失率（RR=1.65，p<0.001）。研究为SSM/NSM术后前切缘管理提供了循证依据，强调需权衡放疗的肿瘤学获益与重建并发症风险。
在乳腺癌外科治疗领域，保留皮肤或乳头乳晕复合体的乳房切除术（SSM/NSM）因其在保证肿瘤安全性的同时能最大程度保留乳房外观，已成为符合适应证患者的重要选择。然而，这种术式面临一个关键挑战：术后病理检查常发现肿瘤距离切缘过近（即“切缘阳性”或“切缘过近”），尤其是在乳房表浅部位的前切缘。这种情况犹如在追求美观与根除肿瘤之间走钢丝，给临床医生带来了两难抉择——是冒着损伤皮瓣血供、影响重建效果的风险进行再次手术切除，还是选择术后放疗（PMRT）来降低复发风险，但后者又可能增加假体相关并发症（如包膜挛缩、假体丢失）的概率。目前，国际指南对于SSM/NSM术后前切缘管理的推荐意见尚不统一，缺乏高质量的证据支持。为了解决这一临床困境，研究人员开展了一项回顾性研究，旨在评估前切缘状态对接受SSM/NSM及假体基乳房重建的乳腺癌患者肿瘤学结局和重建结果的影响，并特别探讨了放疗在此背景下的作用与代价。该研究结果发表于外科学领域权威期刊《Annals of Surgical Oncology》。
研究者主要采用了回顾性队列研究的方法。他们从澳大利亚首都领地的一家医院（North Canberra Hospital）中，识别并纳入了2012年3月至2022年9月期间接受SSM/NSM联合即刻假体基乳房重建（包括直接置入假体或两阶段扩张器-假体重建）的160例浸润性乳腺癌或导管原位癌（DCIS）患者。研究团队系统收集了患者的临床病理资料，包括最终切缘状态（定义阳性切缘为肿瘤距切缘0 mm，近切缘为浸润癌<1 mm或DCIS<2 mm）、接受的辅助治疗（放疗、化疗、内分泌治疗）等。研究的首要结局指标是同侧乳腺癌复发率，次要结局包括区域复发、远处转移以及假体丢失率。数据分析采用了卡方检验比较比例，并利用二元逻辑回归分析调整了放疗、化疗等潜在混杂因素的影响，以评估切缘状态与复发之间的独立关联。
研究结果
患者特征与切缘状态
本研究共纳入160例患者，中位年龄48岁，均接受SSM（42.5%）或NSM（57.5%）联合假体重建。术后病理显示，70%的患者切缘为阴性，19%的患者前切缘为阳性，11%为近切缘，总计30%的患者存在切缘问题。
复发事件
中位随访60个月后，13%的患者出现复发事件，其中同侧乳房复发率为6%，区域淋巴结复发率为3%，远处转移发生率为6%。分析发现，切缘阳性或近切缘的患者与切缘阴性患者的局部复发率无统计学显著差异（10% vs 8%）。
放疗的关键作用
逻辑回归分析揭示，在当前切缘阳性或过近的情况下，辅助放疗能显著降低同侧乳腺癌复发风险，优势比（OR）为0.08（95% CI 0.01–0.71；p=0.02），意味着未接受放疗者的复发风险增加了约13倍。
放疗对重建结局的影响
然而，放疗也是一把双刃剑。统计分析表明，放疗与整个研究期间初始假体非计划性置换或丢失的总体风险增加显著相关，相对风险（RR）为1.65（95% CI 1.23–2.22；p<0.001）。
讨论与结论
本研究证实，SSM/NSM术后出现前切缘阳性或过近并非罕见。尽管在本队列中，未发现切缘状态与复发率存在显著关联，但这可能与放疗等有效辅助治疗的应用有关。研究的关键发现在于，对于前切缘存在问题的患者，术后放疗能显著降低同侧复发风险，其保护作用显著。这一发现与既往关于乳房切除术后放疗（PMRT）能降低局部复发风险的随机试验证据一致，并为当前指南（如NCCN指南）中关于对无法手术切除的阳性切缘考虑放疗的建议提供了来自SSM/NSM特定背景的支持数据。
然而，研究者也明确指出，放疗的肿瘤学获益需要与其对乳房重建结果的负面影响进行权衡。本研究明确显示放疗显著增加了假体相关并发症的风险，可能导致更多次的手术修复甚至重建失败，从而影响患者的生活质量和满意度。
因此，对于SSM/NSM术后发现前切缘阳性或过近的患者，临床决策应个体化，并在多学科团队框架下进行充分讨论。当再次切除手术可行且能避免PMRT时，应优先考虑再次手术。当再次切除不可行或风险过高时，PMRT则成为一个有效的肿瘤学替代方案，但医患双方均需充分了解并接受其可能带来的重建并发症风险增加。本研究强调了在追求最佳肿瘤控制与维持良好重建效果之间寻求平衡的重要性，为临床实践提供了重要的循证医学依据。未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究来进一步优化此类患者的治疗策略。
