《Discover Health Systems》：Trends and determinants of healthcare insurance coverage among women of reproductive age in Tanzania (2010–2022): insights from demographic and health surveys
编辑推荐：
本研究针对坦桑尼亚育龄妇女医疗保险覆盖率低且波动的问题，研究人员利用2010–2022年坦桑尼亚人口与健康调查（TDHS）数据，采用多水平logistic回归模型，系统分析了其趋势及个体与社区层面的决定因素。结果显示，整体覆盖率仅为7.10%，且呈波动性（2010年6.48%，2015/16年9.05%，2022年5.82%）。年龄、教育水平、财富状况、媒体暴露及地理区域是显著影响因素。该研究为制定针对性干预措施以促进全民健康覆盖（UHC）和实现可持续发展目标（SDGs）提供了关键证据。
在追求全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）和联合国可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）的全球背景下，健康保险作为医疗筹资的关键机制，其重要性日益凸显。然而，在许多中低收入国家（Low- and Middle-Income Countries, LMICs），特别是在撒哈拉以南非洲地区，健康保险的覆盖率仍然处于较低水平，大部分人口仍依赖自付费用（Out-of-Pocket Payments）来支付医疗开支，这常常导致家庭陷入灾难性医疗支出（Catastrophic Health Expenditure）的困境。坦桑尼亚作为东非的重要国家，虽然建立了包括国家健康保险基金（National Health Insurance Fund, NHIF）、社区健康基金（Community Health Fund, CHF）及其城市版Tiba Kwa Kadi (TIKA)在内的多层次保险框架，但挑战依然严峻。卫生系统内部存在诸多困难，对健康保险参保的重视程度仍然不足，尤其是针对育龄妇女（Women of Reproductive Age, WRA）这一关键人群的覆盖情况令人担忧。现有研究多为横断面调查，缺乏对长期趋势的洞察。因此，系统评估坦桑尼亚育龄妇女医疗保险覆盖率的动态变化及其多层次决定因素，对于制定基于证据的干预措施、推动卫生服务的公平可及性至关重要。这项研究论文《Trends and determinants of healthcare insurance coverage among women of reproductive age in Tanzania (2010–2022): insights from demographic and health surveys》发表在《Discover Health Systems》期刊上，旨在填补这一研究空白。
为了深入探究坦桑尼亚育龄妇女医疗保险覆盖情况，研究人员开展了一项基于全国代表性数据的分析研究。本研究主要依托几个关键技术方法：首先，研究设计为分析性横断面研究，利用了2010年、2015/16年和2022年三轮坦桑尼亚人口与健康调查（Tanzania Demographic and Health Surveys, TDHS）的二手数据。TDHS采用分层两阶段整群抽样设计，确保了样本的全国代表性。本研究最终纳入了加权后总计38,659名15-49岁育龄妇女的数据。其次，针对DHS数据的层次结构（个体嵌套于社区集群），研究者采用了多水平混合效应logistic回归模型（Multilevel Mixed-Effects Logistic Regression Model）进行分析，该模型能够同时考虑个体层面和社区层面的影响因素，并有效处理数据聚类带来的异方差问题。模型构建过程包括空模型（仅含因变量）、仅含个体水平变量的模型、仅含社区水平变量的模型以及包含所有变量的全模型。最后，研究通过计算组内相关系数（Intra-class Correlation Coefficient, ICC）、中位数比值比（Median Odds Ratio, MOR）和方差变化比例（Proportion Change in Variance, PCV）等指标来量化社区层面的变异程度，并使用调整后的优势比（Adjusted Odds Ratio, AOR）及其95%置信区间（Confidence Interval, CI）来评估各因素与医疗保险覆盖的关联强度。所有分析均使用STATA 18软件进行，并考虑了复杂的抽样权重、分层和聚类设计。
研究结果
4.1 研究参与者的特征
对38,659名育龄妇女的分析显示，其平均年龄为28.91岁（标准差±9.83），近40%处于15-24岁年龄段。超过一半的女性仅完成初等教育，相似比例具备读写能力。从社会经济状况看，超过三分之一的女性属于最贫困家庭。超过半数的女性有工作，并且有媒体接触。大多数家庭（>70%）由男性主导。超过一半的女性在过去12个月内去过医疗机构，相似比例的女性在过去12个月内接受过社区医疗工作者的访视。在社区层面，超过四分之一的女性生活在贫困程度较高的社区，超过一半居住在农村地区。
4.2 育龄妇女医疗保险覆盖率的流行情况和趋势
2010年至2022年间，坦桑尼亚育龄妇女的医疗保险整体覆盖率为7.10%（95%CI: 6.59–7.64）。趋势分析显示，覆盖率并非线性增长，而是存在波动：2010年为6.48%，2015/16年上升至9.05%，但到2022年又下降至5.82%。这表明在此期间，覆盖率并未呈现出一致的上升或下降趋势，而是不稳定的变化。
4.3 坦桑尼亚育龄妇女医疗保险覆盖率的趋势
双变量分析揭示了不同社会经济和人口学特征女性覆盖率的差异。拥有中等或高等教育的女性覆盖率始终较高（p<0.001），从2010年的18.54%到2022年的13.4%。从未结婚的女性覆盖率也相对较高。有读写能力的女性、有媒体接触的女性以及处于富裕阶层的女性，其医疗保险覆盖率在各调查年份均显著更高（p<0.001）。
4.4 医疗保险覆盖率个体和社区决定因素的多水平分析
多水平回归的全模型（模型III）结果显示，在个体层面，与15-24岁女性相比，25-34岁女性（AOR=1.65, 95%CI: 1.42–1.92）和35-49岁女性（AOR=3.45, 95%CI: 2.93–4.06）拥有医疗保险的几率更高。与未受过正规教育的女性相比，拥有初等教育（AOR=1.41, 95%CI: 1.14–1.75）和中等或更高教育（AOR=6.39, 95%CI: 5.00–8.17）的女性参保几率显著增加。在财富状况方面，处于中等（AOR=1.39, 95%CI: 1.12–1.73）和富裕（AOR=3.06, 95%CI: 2.53–3.71）阶层的女性比贫困女性参保几率更高。此外，过去12个月内去过医疗机构的女性参保几率也更高（AOR=1.37, 95%CI: 1.23–1.53）。在社区层面，与西部地区相比，桑给巴尔地区（Zanzibar）的女性参保几率显著更低（AOR=0.12, 95%CI: 0.07–0.21），而中部地区（Central）的女性参保几率更高（AOR=1.65, 95%CI: 1.02–2.68）。
4.5 变异度量和模型拟合度
空模型的组内相关系数（ICC）为17.28%，意味着医疗保险覆盖率的差异约有17%可归因于社区间的差异，而非个体特征。中位数比值比（MOR）为1.14。包含所有变量的最终模型（模型III）具有最低的偏差和最高的似然比，表明其拟合度最佳。
讨论与结论
本研究通过对坦桑尼亚十二年（2010-2022）全国代表性数据的多水平分析，揭示了育龄妇女医疗保险覆盖率低且不稳定的现状及其多层次决定因素。7.1%的整体覆盖率远低于实现全民健康覆盖（UHC）的目标，且期间的波动性反映了政策执行或社会经济因素可能存在的挑战。研究结果强调，提高覆盖率需要同时关注个体和社区层面的因素。
个体层面，年龄、教育水平和财富状况是强有力的预测因子。年长女性参保率更高，可能源于其对健康风险认知更清晰、经济能力更强或与生育相关的医疗经历更丰富。教育程度高的女性可能因信息获取能力强、更可能在正规部门就业（从而享有雇主提供的保险）而更易参保。财富不平等是参保的主要障碍，贫困女性往往因需优先满足基本生活需求而难以负担保费。这些发现与撒哈拉以南非洲其他地区的研究一致，凸显了通过教育赋能和经济赋权促进健康公平的重要性。
社区层面，17.28%的ICC表明居住地本身对参保有显著影响。中部地区参保率较高，而桑给巴尔地区显著偏低，提示地理差异、区域卫生资源分布不均、地方政策执行力度或社区文化因素可能扮演重要角色。这要求干预措施必须因地制宜。
基于上述发现，该研究提出了具有针对性的政策建议。首先，应加强对年轻、低教育水平、贫困女性的靶向宣传和扶持，例如通过保费补贴或专门针对孕产保健的保险计划。其次，应充分利用大众媒体进行健康保险益处的宣传教育，特别是在媒体接触率低的农村地区。最后，需要加强社区层面的干预，例如培训社区医疗工作者协助参保，并推动国家健康保险基金（NHIF）与社区健康基金（CHF）/TIKA等计划的整合与数字化，以简化参保流程，降低管理成本。
总之，这项研究为坦桑尼亚乃至面临类似挑战的中低收入国家制定和实施旨在提高育龄妇女医疗保险覆盖率、促进卫生服务公平可及、最终实现全民健康覆盖（UHC）的证据型策略提供了宝贵的科学依据。解决覆盖率低和 disparities（差异）问题，对于改善母婴健康结局、减轻家庭医疗经济负担具有深远意义。
