《Molecular Therapy》：Effectiveness of Adding Manual Therapy to Exercise for Pain and Disability in Chronic Non-Specific Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis
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本综述系统评价了手法治疗（MT）联合运动疗法对比单纯运动疗法对慢性非特异性下背痛（CNSLBP）成人患者疼痛强度与功能障碍的疗效。基于5项随机对照试验（RCT, n=260）的荟萃分析显示，低质量证据表明联合疗法在短期（≤4周）疼痛缓解方面无显著额外获益（SMD = -0.87, 95% CI: -1.87 to 0.12, I2= 90%）；但中低质量证据支持联合疗法可显著改善短期（SMD = -0.73, 95% CI: -1.05 to -0.42, I2= 0%）与长期（≥3个月, SMD = -1.13, 95% CI: -2.06 to -0.19, I2= 80%）功能障碍。结论：MT作为运动疗法的辅助手段，对功能恢复具潜在价值，但对疼痛强度改善有限，临床决策需结合患者具体情况。
引言：全球健康负担与治疗困境
慢性非特异性下背痛（CNSLBP）是全球范围内导致残疾生存年的主要原因之一，其社会经济负担巨大，涉及高额的医疗成本、工作效率下降以及生活质量的显著恶化。2020年，下背痛影响了全球约6.19亿人，预计到2050年将增至8.43亿例。临床实践指南强烈推荐基于证据的保守干预措施，其中患者教育、鼓励持续活动以及传达非特异性下背痛通常具有良好的自然病程是核心策略。手法治疗（MT）和运动疗法均被推荐用于CNSLBP的管理，但将两者联合使用的附加效益仍不确定。
手法治疗通过调节炎症生物标志物、降低疼痛敏感性和脊髓兴奋性、改变与疼痛感知相关的皮质活动以及激活交感神经系统等多种神经生理机制发挥作用。而运动疗法则能重组运动模式、在中枢神经系统层面调节疼痛、促进结构变化以减少炎症标志物，同时增强肌肉力量和耐力。尽管两种干预措施单独应用均有证据支持，但大多数证据评估的是它们的孤立效应，而非联合或增量影响。
研究方法：严谨的系统评价与荟萃分析
本研究是一项遵循 Cochrane 协作网和 PRISMA 声明 checklist 的系统综述与荟萃分析，方案已在 PROSPERO 数据库前瞻性注册（CRD42023413778）。文献检索覆盖了 PubMed (MEDLINE)、PEDro、Cochrane Library (CENTRAL)、CINAHL 和 Web of Science (WoS) 等多个数据库，截止至2025年2月。
纳入标准严格遵循PICOS模型：
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人群（P）：18至65岁、症状持续超过12周且无特定可识别病理学的CNSLBP成人患者。
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干预措施（I）：以关节为基础的手法治疗， specifically 脊柱松动术和/或高速低幅（HVLA）脊柱手法。主要针对软组织或肌筋膜技术的干预被排除。
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对照（C）：单纯运动疗法，定义为任何遵循渐进负荷方案的结构化身体活动。
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结局指标（O）：主要结局为通过视觉模拟评分法（VAS）或数字疼痛评分法（NPRS）评估的疼痛强度，以及通过Oswestry功能障碍指数（ODI）评估的功能障碍。随访时间分为短期（≤4周）、中期（>4周且<3个月）和长期（≥3个月）。
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研究设计（S）：平行随机对照试验（RCT）。
数据提取和偏倚风险评估（使用RoB 2工具）由两名评审员独立完成。使用随机效应模型进行荟萃分析，证据确定性通过GRADE方法进行评估。
研究结果：五篇文献的深度剖析
初步检索共识别出3,414条记录，经过去重和筛选，最终有5项RCT（总计260名受试者）符合纳入标准。这些研究分别在埃及、土耳其、澳大利亚、瑞士和丹麦进行。
干预组均接受了关节手法治疗联合运动疗法。手法治疗技术包括Maitland后前向松动术（2项研究）以及腰椎松动术、肌肉能量技术和HVLA手法的组合（3项研究）。运动方案通常包括针对腰盆区域的拉伸、活动度、强化和运动控制训练。治疗频率和持续时间在各研究间存在差异。对照组均接受单纯运动疗法。
主要发现：疼痛与功能改善的差异
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短期疼痛强度（≤4周）：四项研究评估了短期疼痛。低确定性证据（因异质性高[I2= 90%]和不精确性而降级）表明，与单纯运动相比，联合疗法并未带来显著的短期疼痛减轻（SMD = -0.87, 95% CI: -1.87 to 0.12）。由于异质性极高，汇总估计值应被视为探索性，解释主要依据叙述性综合。
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中长期疼痛强度：未发现研究中长期（>4周且<3个月）或长期（≥3个月）随访时疼痛强度的相关数据。
- 3.
短期功能障碍（≤4周）：四项研究评估了短期功能障碍。中等确定性证据（因样本量有限导致不精确性而降一级）显示，联合疗法在改善功能障碍方面具有统计学显著性优势（SMD = -0.73, 95% CI: -1.05 to -0.42, I2= 0%）。这表明联合干预可为CNSLBP患者的功能恢复带来中等程度的改善。
- 4.
长期功能障碍（≥3个月）：三项研究评估了长期功能障碍。低确定性证据（因不一致性和不精确性而降级）也显示了联合疗法的显著益处（SMD = -1.13, 95% CI: -2.06 to -0.19, I2= 80%）。尽管点估计值较大提示可能存在实质性获益，但宽置信区间和高异质性表明其真实幅度存在相当大的不确定性。
证据质量评估
对所有结局的证据确定性进行了GRADE评估。疼痛强度的短期证据为低质量。功能障碍的短期证据为中等质量，长期证据为低质量。降级因素主要包括研究的局限性（偏倚风险）、结果的不一致性（异质性）和估计的不精确性（样本量小或置信区间宽）。
讨论与机制阐释：为何功能改善更显著？
本综述的主要发现表明，与单纯运动相比，额外使用手法治疗联合运动并未在疼痛强度方面产生显著改善，但在短期和长期随访中显示出对功能障碍的潜在益处。观察到的极高异质性可能反映了手法技术、运动方案、治疗剂量和参与者特征方面的临床和方法学多样性。
从机制上看，手法治疗的益处可能源于其神经生理效应，如通过激活脑干下行抑制通路（如中脑导水管周围灰质，PAG）和调节脊髓背角活动，产生即时镇痛作用，这可能使患者能够更准确、有效地进行练习，从而促进功能改善。运动疗法，特别是运动控制练习（MCE），通过针对腹横肌、多裂肌等深层稳定肌，恢复负重活动中的神经肌肉控制，改善本体感觉、力量和运动协调性。此外，运动诱导的β-内啡肽释放和抗炎肌因子（如IL-6）的产生也有助于疼痛调节和恢复。
临床意义与研究局限
本综述的发现对临床实践具有启示。虽然联合疗法在缓解疼痛方面未显示出明确的增量效益，但其在改善功能障碍（尤其是短期和长期）方面的潜在益处支持了在某些CNSLBP患者中考虑将手法治疗作为运动疗法辅助手段的价值。例如，对于因疼痛或恐惧回避而难以有效参与运动治疗的患者，初期加入手法治疗或有助于打破恶性循环，促进功能恢复。临床决策应个体化，综合考虑患者的目标、偏好、基线功能状况以及治疗的可及性。
本综述的局限性包括符合条件的研究数量少、干预方案和随访时间存在差异、样本量有限以及某些结局证据确定性为中低等级。未来需要更多高质量、大样本、随访时间更长、干预措施标准化的随机对照试验来进一步阐明手法治疗联合运动疗法在CNSLBP管理中的具体作用和适用人群。
结论
综上所述，基于当前有限的中低质量证据，手法治疗结合运动疗法相较于单纯运动疗法，似乎并未在短期内为慢性非特异性下背痛的疼痛强度带来显著的额外改善。然而，该联合疗法在短期和长期改善功能障碍方面显示出显著益处。鉴于证据的异质性和不确定性，这些发现应谨慎解读。未来的研究需要致力于提高方法学质量，以更明确地界定联合干预在CNSLBP管理中的作用。
