《European Journal of Surgical Oncology》：Integrating Molecular Classification into Endometrial Cancer Management
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分子分型指导子宫内膜癌个体化管理，包含POLEmut、MMRd、p53abn、NSMP ER+/-亚型，优化预后评估及免疫/靶向治疗决策，2023 FIGO和2025 ESGO指南已纳入生物学分层。
乔治·博加尼（Giorgio Bogani）| 艾米·贾米森（Amy Jamieson）| 朱塞佩·卡鲁索（Giuseppe Caruso）| 弗朗切斯科·范法尼（Francesco Fanfani）| 弗朗切斯科·拉斯帕格列西（Francesco Raspagliesi）| 杰西卡·N·麦克阿尔平（Jessica N. McAlpine）
米兰IRCCS国家肿瘤研究所外科部门
摘要
子宫内膜癌在生物学上具有异质性。基于《癌症基因组图谱》（TCGA）的分子分类确定了具有临床意义的分子亚型，每种亚型都具有不同的预后和治疗意义。FIGO 2023分期标准将肿瘤生物学特征纳入其中，而2025年更新的ESGO指南则将分子数据纳入风险分层管理中。本文是一篇关于将分子分类应用于子宫内膜癌的立场文件。我们重点讨论了分子分类、诊断替代指标、预后评估以及免疫治疗和靶向治疗的作用。五种分子亚型（POLE突变型；MMRd/MSI-H；p53abn；NSMP ER阳性；NSMP ER阴性）比单纯的肿瘤分级或组织类型提供了更强的预后区分能力。我们建议根据分子亚型来调整辅助治疗的强度或方案，指导免疫治疗和靶向治疗的使用，并进一步完善风险分层。同时，我们也探讨了实施过程中面临的挑战，包括检测标准化、数据报告、资源公平性以及仍存在不确定性的领域。本文旨在为现代临床实践中子宫内膜癌的规范化、公平化及基于生物学特征的诊疗提供支持。
引言
子宫内膜癌是全球女性中日益常见的恶性肿瘤[1]。传统上，风险评估依赖于解剖分期、组织学亚型和分级，近年来还加入了淋巴血管空间侵犯（LVSI）等病理特征[2]。然而，仅使用这些临床病理变量进行预后评估的准确性和一致性仍然有限，常常导致治疗过度或不足[3]。
《癌症基因组图谱》（TCGA）的整合基因组分析确定了四种在分子层面不同的亚型，这些亚型能够反映临床异质性，并为风险分层提供生物学依据[4]。这些分子亚型包括：DNA聚合酶Epsilon（POLE）超突变型、微卫星不稳定高突变型、拷贝数高型和拷贝数低型[4]。后续的ProMisE和PORTEC研究使用实用替代方法证明，免疫组化（IHC）（用于检测错配修复（MMR）和p53蛋白）以及靶向分子测序（用于检测致病性POLE突变）都是可行且具有临床意义的[5, 6]。这些研究结果被纳入了WHO 2020年和ESGO 2021年的指南中，这四种“新”分子亚型能够有效区分子宫内膜癌的预后，并根据其特征进行了命名：POLE突变型、MMRd、p53abn（p53异常）和NSMP（无特定分子特征）。
现代临床分类进一步根据雌激素受体（ER）状态对NSMP进行细分：约85%的NSMP肿瘤为ER阳性，约15%为ER阴性，后者在2025年的ESGO/ESTRO/ESP指南中被正式认定为高风险类型[10]。研究表明，纳入分子分类可以更精确地评估预后，并更好地指导辅助治疗决策，尤其是在早期疾病或病理特征不明确的患者中（例如，子宫内膜样分级3的子宫内膜癌）[11, 12]。
2023年国际妇产科学联合会（FIGO）的分期系统正式将肿瘤生物学特征作为分期的关键因素，标志着从纯解剖分期的范式转变[13]。在此基础上，2025年的欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）和欧洲病理学会（ESP）联合发布的指南从传统的临床病理评估转向了基于生物学特征的风险分层、检测和临床管理方法[10]。通过将分子数据整合到诊断和治疗流程中，这些指南旨在改善个体化患者护理，减少治疗过度或不足的情况，并实现各医疗机构之间的治疗标准化。本文综合了最新的研究证据，为分子检测、数据报告和治疗决策提供了实用建议，强调了肿瘤生物学在现代子宫内膜癌诊疗中的重要作用。
部分内容摘录
立场声明
本文反映了多个中心妇科肿瘤学家的共识，这些专家在子宫内膜癌的分子分类方面拥有丰富的临床和研究经验。以下立场声明总结了作者们对分子分类在子宫内膜癌中作用的观点。
立场声明1：所有新诊断的子宫内膜癌患者都应进行分子分类，无论其分期如何。
方法
本文旨在阐述分子分类在现代子宫内膜癌管理中的作用，并提供相关背景信息。其目的并非进行系统评价或荟萃分析，而是根据最新的国际分期系统和指南更新，形成基于证据的、注重实践的立场。证据主要通过针对生物医学文献的检索获得。
结论
分子分类从根本上改变了子宫内膜癌的管理方式，提供了一个基于生物学的框架，有助于更精确地进行风险分层和治疗决策。现代临床实践已根据五种分子亚型（POLE突变型、MMRd、p53abn、NSMP ER阳性和NSMP ER阴性）来制定治疗方案，每种亚型都对应不同的预后趋势和治疗反应模式。POLE突变型子宫内膜癌患者的预后通常较好。
作者贡献
概念构思：GB、JNM；方法学设计：所有作者；数据提取：所有作者；项目管理：GB、JNM；监督：JNM；初稿撰写：所有作者；审稿与编辑：所有作者
利益冲突声明
作者声明无财务利益冲突或利益关联。
GB曾担任Astellas、Corcept Th和GSK的顾问委员会成员。由于GB是EJSO编辑委员会的成员，他未参与本文的同行评审工作，也无法获取相关评审信息。JNM从GSK获得了报酬。
作者贡献
概念构思：GB、JNM；方法学设计：所有作者；数据提取：所有作者；项目管理：GB、JNM；监督：JNM；初稿撰写：所有作者；审稿与编辑：所有作者
利益冲突声明
GB曾担任Astellas、Corcept Th和GSK的顾问委员会成员。由于GB是EJSO编辑委员会的成员，他未参与本文的同行评审工作，也无法获取相关评审信息。JNM从GSK获得了报酬。其他作者声明无财务利益冲突或利益关联。
