《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Understanding the long-term clinical effectiveness of L’Episcopo procedure in restoring external rotation & abduction in patients suffering from brachial plexus birth injury: a systematic review & meta-analysis
编辑推荐：
本综述通过系统评价与荟萃分析，评估了L’Episcopo术式（利用背阔肌LD与大腿肌TM转移）对臂丛神经产伤（BPBI）患者肩关节功能（以Mallet评分为主要指标）的长期（平均随访44个月）疗效。结果显示该术式具有显著临床与统计学有效性（Hedge’s g = 1.66, p < 0.0001），为改善BPBI患者外旋与外展功能提供了支持性证据，但未来需更多高质量研究（如RCT）进一步验证。
引言
臂丛神经产伤（Brachial Plexus Birth Injury, BPBI）是发生于新生儿的一种周围神经损伤，其发生率在美国约为每千名活产儿中有1例。尽管已知的风险因素包括肩难产、器械助产和巨大儿等，但许多病例的病因仍不明确。非手术治疗和自发恢复是可能的，但仍有相当一部分患儿需要外科干预，而在这些需要手术的患儿中，约有五分之一会遗留某种程度的永久性功能障碍。BPBI导致的肩关节功能受限，特别是外旋和外展动作的丧失，严重影响患者的日常生活活动能力和长期生活质量。
在手术治疗方案中，肌腱转移术是常用的恢复肩关节功能的方法之一，其中L’Episcopo术式是经典的代表。该术式最初由Joseph B. L’Episcopo于1934年描述，通过前路和后路联合入路，将背阔肌（Latissimus Dorsi, LD）和大圆肌（Teres Major, TM）的止点向外侧转移，以重建肩关节的外旋功能。后来，Hoffer等人对此进行了改良，将肌腱止点固定在肩袖的后上方，以更好地治疗Erb麻痹（即上干型臂丛损伤）。尽管该术式已应用多年，但其长期疗效的持久性尚未得到系统评估。
方法
为评估L’Episcopo术式的长期临床有效性，研究者遵循2020版系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，进行了一项系统评价和荟萃分析。
研究团队于2025年2月6日对PubMed、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane Library五个主要科学数据库进行了全面检索。检索策略结合了与L’Episcopo术式及BPBI相关的多种关键词和医学主题词（MeSH）。
纳入标准包括：针对18岁以下BPBI患者接受L’Episcopo术式的研究；研究类型为回顾性或前瞻性研究；研究报告了术前和术后改良Mallet评分的均值和标准差（SD）。排除标准包括：横断面研究、病例报告和病例系列（因其样本量小，易产生报告偏倚，且结局指标异质性大）；未使用L’Episcopo术式或患者年龄超限的研究；未报告所需Mallet评分数据的研究。
经过初筛、去重和全文筛选，最初检索到的616项研究中，最终有4项研究符合纳入标准，被纳入最终的荟萃分析。数据提取由多名评审员独立完成，并使用随机效应模型进行荟萃分析。主要结局指标是改良Mallet评分，该评分通过评估肩关节外展、外旋、手至颈后、手至腰脊柱和手至嘴等动作（每项评分0-5分，总分越高功能越好）来综合反映肩关节功能。统计分析计算了效应量（Hedge’s g）及其95%置信区间，并评估了异质性（I2统计量）。此外，还进行了敏感性分析、偏倚风险（使用ROBINS-I工具）和证据质量（使用GRADE标准）评估。
结果
纳入荟萃分析的4项研究共涉及59名患者，患者手术时的平均年龄为6.2岁，平均随访时间为46.24个月（范围27-58个月）。
分析结果显示，与术前相比，术后患者的改良Mallet评分有显著提高。随机效应模型荟萃分析得出的Hedge’s g值为1.66（p < 0.0001, 95% CI [0.98, 2.33]）。根据效应量标准（Hedge’s g > 0.8表示大效应量），该结果具有非常大的效应量，表明L’Episcopo术式在改善肩关节功能方面不仅具有统计学意义，而且临床效果显著。
然而，初步分析显示研究间存在中度异质性（I2= 57.8%, p = 0.0683）。通过漏斗图发现，Waters等人的研究是一个可能的异质性来源。敏感性分析在排除该研究后，异质性降至零（I2= 0.0%），且剩余研究的合并效应量依然显著（Hedge’s g = 1.30, p < 0.0001），说明整体结论是稳健的。Waters研究成为异质性来源的可能原因之一是其患者平均年龄（约3.5岁）显著低于其他研究，年龄差异可能影响了手术效果的表达。
在偏倚风险评估方面，使用ROBINS-I工具评估发现，三项研究存在中度偏倚风险（主要与数据报告不完整有关），一项研究为低风险。证据质量（GRADE）评估显示，三项研究为“低”质量（因属非随机研究），一项升级为“中等”质量（因其显示了较大的干预效应幅度）。
讨论
本系统评价和荟萃分析的结果表明，L’Episcopo术式能够为BPBI患儿提供有效且持久的肩关节功能改善，这种改善在平均约44个月的随访期内得以维持。Mallet评分的提高直接反映了肩关节外旋、外展及功能性够取动作的恢复，对提升患者日常生活能力具有重要意义。
现有文献支持本研究的结果。例如，有研究指出L’Episcopo相关的肌腱转移能显著改善肩关节整体活动度，且内部旋转功能损失很小。当然，该手术也存在潜在的并发症风险，如术中牵拉可能导致臂丛神经失用、腋神经或桡神经损伤，以及过度游离LD可能导致胸背神经损伤等。
近年来，外科技术也在不断发展，出现了L’Episcopo术式的各种改良方案。例如，结合肩胛下肌延长或松解术，旨在更好地改善外旋和外展，但需关注其对内旋功能和肩关节前向稳定性的潜在影响。此外，单肌腱转移（如仅转移LD或仅转移TM，甚至使用胸大肌）也受到关注。单肌腱转移的优势在于可能减少供区并发症、缩短手术时间、加快恢复，并为可能的翻修手术保留另一个可用的肌腱。有研究比较发现，单独转移TM在改善功能的同时，内旋损失较小；而单独转移LD在上干损伤患者中失败率较高，部分患者后续仍需补充TM转移。有研究直接比较单肌腱（TM）转移和双肌腱（L’Episcopo）转移，发现双转移在更好地保留内旋功能方面有优势，而在恢复外旋和外展方面无显著差异。
这些技术进展凸显了未来进行头对头随机对照试验（RCT）的必要性，需要使用如Mallet评分等标准化结局指标，来明确不同手术策略在改善BPBI患者肩关节活动度方面的优劣。目前，由于缺乏直接比较的高质量证据，L’Episcopo术式仍被视为经典标准，而各种改良术式的确切地位尚需更多研究来确立。
局限性
本研究存在一些局限性。首先，纳入分析的总体样本量较小（59名患者），这可能影响结果的统计效能和普适性。其次，尽管通过严格的纳入排除标准筛选研究，初始分析仍存在中度异质性，这主要源于纳入的研究并非都是专门针对L’Episcopo术式的头对头比较研究（部分研究包含其他干预组，仅提取了L’Episcopo组的数据）。敏感性分析表明，患者年龄差异可能是异质性的一个重要来源。第三，所纳入的研究均为非随机研究，存在固有的偏倚风险。最后，作为主要评估工具的Mallet评分系统本身，其评分项（如“不能完成”、“困难完成”）存在一定的主观性，不同评估者间的一致性可能受到影响，这也可能对结果产生一定影响。
结论
本项针对非随机临床研究的系统评价与荟萃分析提供了支持性证据，表明利用背阔肌（LD）和大圆肌（TM）进行的L’Episcopo术式，可能有效改善臂丛神经产伤（BPBI）患者的肩关节外旋和外展功能。尽管较小的样本量限制了结论的强度，但研究结果支持该术式在患者长期功能恢复中的潜在价值。未来需要设计良好的临床研究，特别是直接比较L’Episcopo术式与其各种改良术式，并使用Mallet评分和关节活动度等客观指标，来为BPBI患者选择最佳手术方案提供更确凿的证据。
