《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：High and strikingly early failure-rate following gram-negative periprosthetic joint infection – a retrospective cohort study on 72 cases
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本研究针对革兰阴性假体周围感染(PJI)治疗成功率低、复发时间早的临床难题，通过回顾性分析72例病例发现总体感染控制率仅43.1%，且78%失败发生在术后3个月内。研究首次系统比较不同手术策略疗效，证实两阶段翻修(65.0%)显著优于单阶段(16.7%)和多阶段翻修(38.1%)，为个体化治疗提供关键循证依据，对改善GN-PJI预后具有重要临床意义。
随着人工关节置换术(total joint arthroplasty)在全球范围内的普及，假体周围感染(periprosthetic joint infection, PJI)已成为导致手术失败的最严重并发症之一。虽然大多数PJI由葡萄球菌引起，但革兰阴性菌(gram-negative, GN)感染约占5%-15%，且因其多重耐药性和侵袭性强，临床处理尤为棘手。更令人担忧的是，既往研究显示GN-PJI的治疗成功率波动在27%-79%之间，这种巨大差异使得医生难以制定标准化治疗方案。尤其当患者出现急性感染症状时，是选择保留假体的清创抗生素灌洗(debridement, antibiotics and implant retention, DAIR)方案，还是采取更具侵袭性的假体移除翻修手术，始终是骨科感染领域的争议焦点。
为明确GN-PJI的最佳治疗策略，研究人员在《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》发表了这项回顾性队列研究。该研究纳入了2010-2022年间72例GN-PJI病例，通过严谨的统计学分析，揭示了这类感染的独特临床规律和治疗选择对预后的深远影响。
研究方法主要包括回顾性病例分析、多变量统计学处理和生存分析。研究团队从97例GN-PJI患者中筛选出符合随访要求的72例，严格遵循EBJIS(欧洲骨与关节感染学会)诊断标准，并采用JS-BACH分类系统评估感染严重程度。手术策略根据患者具体情况分为DAIR、单阶段翻修、两阶段翻修和多阶段翻修四类，所有病例均经过多学科团队讨论决策。疗效评估采用国际Delphi共识标准，主要终点包括感染控制率和无翻修生存率。
患者基线特征与病原体分布
研究队列中位随访时间18个月，病原体以大肠埃希菌(23例)最为常见，其次为克雷伯菌属(13例)和阴沟肠杆菌(12例)。值得注意的是，11.1%的菌株为3-MRGN(多重耐药革兰阴性菌)，2.8%为4-MRGN，这解释了部分病例治疗困难的原因。58.3%的感染为多种微生物混合感染，增加了治疗复杂性。
总体治疗结果
结果显示，GN-PJI的总体感染控制率仅为43.1%，无翻修生存率为56.9%。更值得关注的是，78%的治疗失败发生在术后3个月内，提示这类感染具有早期爆发性特点。在挽救性手术方面，6例患者最终需要截肢，2例接受膝关节融合术，8例进行髋关节切除成形术，充分体现了GN-PJI的严重性。
病原体特异性疗效分析
不同GN病原体的治疗效果存在显著差异。阴沟肠杆菌感染成功率最高(58.3%)，而铜绿假单胞菌相关PJI预后最差，感染控制率仅18.2%。多重耐药菌感染成功率普遍较低，3-MRGN为25.0%，但4-MRGN反而达到50.0%，可能与样本量较小有关。
手术策略比较
两阶段翻修展现出最佳疗效，感染控制率达65.0%，显著优于单阶段翻修(16.7%)和多阶段翻修(38.1%)。DAIR方案整体成功率为36.0%，但在慢性PJI患者中，假体移除策略的感染控制率(50.0%)明显优于DAIR(16.7%)。对于急性感染，DAIR与移除策略的疗效无统计学差异。
预后影响因素
JS-BACH分类中的"有限选择"组患者成功率仅14.3%，显著低于复杂组(50.0%)和无并发症组(64.7%)。ASA(American Society of Anesthesiologists)评分≥3分的患者成功率(32.5%)也明显低于低分组(57.1%)。而既往PJI史、感染类型、关节部位等因素对预后无显著影响。
研究结论表明，GN-PJI具有侵袭性强、早期失败率高的特点，治疗策略需个体化制定。两阶段翻修显示出相对优势，而DAIR仅适用于严格筛选的急性病例。病原体种类和患者全身状况显著影响治疗效果，未来需要大规模前瞻性研究验证这些发现。这项研究为临床医生提供了重要的决策依据，强调了对GN-PJI患者进行早期识别、严密监测和个性化治疗的重要性。
