《Multiple Sclerosis and Related Disorders》：Efficacy of traditional swallowing therapy plus neuromuscular electrostimulation in Multiple Sclerosis: a randomized controlled trial
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多发性硬化症患者吞咽功能障碍的神经肌肉电刺激联合治疗研究显示，严重残疾患者（EDSS≥7）在NMES联合标准吞咽治疗组的asha评分提升显著，且治疗安全无副作用，支持进一步大规模研究。
玛丽亚·格拉齐亚·格拉索（Maria Grazia Grasso）|詹保罗·布里切托（Giampaolo Brichetto）|马可·罗瓦里斯（Marco Rovaris）|罗伯塔·贝卡里（Roberta Beccari）|达维德·卡塔内奥（Davide Cattaneo）|亚历山德罗·库卡罗（Alessandro Cuccaro）|拉凯莱·迪·乔瓦尼（Rachele Di Giovanni）|莎拉·德·桑蒂（Shara De Santi）|朱莉娅·富萨里（Giulia Fusari）|卡拉·朱迪切（Carla Giudice）|埃里卡·格兰奇（Erica Grange）|卡蒂亚·英格莱塞（Katia Inglese）|达尼埃莱·马丁内利（Daniele Martinelli）|埃莉莎·蒙蒂（Elisa Monti）|玛格丽塔·蒙蒂·布拉加丁（Margherita Monti Bragadin）|费德里科·马塞拉诺·佐利（Federico Masserano Zoli）|朱莉娅·穆斯托（Giulia Musto）|乔治亚·普雷西切（Giorgia Presicce）|阿里安娜·塞尔韦托（Arianna Servetto）|玛丽莉亚·西蒙内利（Marilia Simonelli）|克劳迪奥·索拉罗（Claudio Solaro）
康复服务，圣卢西亚基金会医院化与科学护理研究所，阿尔德阿蒂纳路36号，罗马，00179，意大利
摘要
背景
吞咽困难是多发性硬化症（pwMS）患者中常见且可能危及生命的并发症，即使在疾病早期阶段也是如此。尽管补偿策略可以降低误吸风险，但它们无法恢复正常的吞咽功能。神经肌肉电刺激（NMES）在吞咽困难患者中显示出一定的效果，但在pwMS患者中的证据仍然有限。目的：这项双盲、随机、安慰剂对照试验旨在评估NMES与标准吞咽疗法结合使用的可行性和额外益处。
结果
在151名被筛查出的有吞咽困难的pwMS患者中，有101人入选并随机分为两组：一组接受NMES加常规吞咽训练（TST-NMES，n=52），另一组接受假刺激加相同的治疗（TST-S，n=49）。
随着时间的推移，两组患者的吞咽困难都有所改善。然而，当根据疾病严重程度分析两组时，接受NMES的严重残疾患者（EDSS ≥7）的ASHA评分提升更为显著。基线ASHA评分可以预测结果，而EDSS仅影响对照组。随访期间未报告任何不良反应，证实了治疗的安全性和耐受性。
结论
NMES结合标准吞咽疗法似乎是对pwMS患者吞咽困难的一种可行且有效的干预措施，尤其是在残疾程度较高的患者中。这些结果支持在更大规模的随机试验中进行进一步研究。
引言
多发性硬化症（pwMS）患者的吞咽困难患病率在33%到43%之间（Solaro等人，2013年）。在扩展残疾状态量表（EDSS）评分<2.5的pwMS患者中，这一比例约为17%（Abraham和Yun，2002年）。这些患病率可能被低估了，因为工具评估显示实际比例更高（Tassorelli等人，2008年）。即使是轻度残疾（EDSS 2–3）的患者也可能存在持续的吞咽困难，且随着疾病进展，其患病率会增加（De Pauw等人，2002年）。
DYMUS（多发性硬化症中的吞咽困难）问卷经过验证，适用于pwMS患者，具有较好的内部一致性。该问卷能够区分固体和液体的吞咽问题，是一种有价值的筛查工具（Bergamaschi等人，2008年）。然而，为了明确具体的吞咽缺陷并制定康复计划，还需要进行详细和客观的评估。为此，纤维内镜吞咽评估（FEES）已成为一种经过验证并被广泛采用的技术（Leder和Murray，2008年）。
我们的团队通过将DYMUS与FEES进行比较，并使用吞咽结果和严重程度量表（DOSS）来评估其诊断性能。我们发现两者之间存在强相关性：DYMUS评分为0时，DOSS评分为6（敏感性100%）；DYMUS评分>2时，DOSS评分<7（特异性82%）（Grasso等人，2019年）。
Calcagno等人（Calcagno等人，2002年）将pwMS患者分为三个吞咽困难严重程度组，发现补偿策略在大约94%的病例中改善了吞咽功能。这些策略虽然能有效预防误吸并改善食物流动，但无法恢复正常的吞咽功能，pwMS患者仍需继续采用补偿策略（Inagaki等人，2009年）。
神经肌肉电刺激（NMES）是一种通过向肌肉施加短电脉冲来治疗的疗法。将其应用于吞咽困难的治疗相对较新，最初是在2001年针对中风患者进行的探索（Freed等人，2001年）。此后，NMES被用于包括中风后吞咽困难患者和头颈部癌症患者在内的多种人群，并取得了有希望的结果（Chen等人，2016年；Frost等人，2018年）。NMES被认为可以通过提高喉部抬高（Park等人，2016年）、降低上食管括约肌压力（Heck等人，2012年）以及改善舌根收缩（Jungheim等人，2017年）来改善吞咽功能。NMES的临床益处可能与大脑皮层重组有关，这支持了其在神经系统疾病中的潜在应用（Oh等人，2020年；Hamdy等人，2000年）。
Logemann等人（Logemann，2007年）指出，NMES的治疗效果缺乏高质量的证据支持。后续的RCT研究报告了吞咽功能的改善，尤其是在NMES与传统疗法结合使用时（Heijnen等人，2012年；Kim等人，2017年；Li等人，2015年；Langmore等人，2016年；Shaw等人，2007年）。
国家健康与护理卓越研究所（NICE）认可了这些发现，并呼吁进行更多研究以支持其更广泛的临床应用（英国国家临床指南中心，2014年）。尽管NMES具有潜力，但在pwMS患者中的研究仍然很少（Alali等人，2016年）。
一项涉及NMES的MS研究共有25名患者参与（Bogaardt等人，2009年）。6名参与者显示梨状窦内的唾液积聚显著减少，23名参与者报告吞咽功能有所改善。我们之前已经证明了NMES与传统疗法结合使用的安全性和有效性，显著降低了误吸风险（Simonelli等人，2019年）。Cakmak等人也观察到NMES与言语疗法结合使用时，吞咽功能和误吸情况有所改善（Cakmak等人，2023年）。
这项双盲、随机、安慰剂对照试验的目的是评估NMES与标准康复吞咽计划结合使用的可行性和额外益处。
方法
这项研究是多中心合作项目。所有参与中心的伦理委员会均批准了该研究。协调中心（FSL）的批准号为CE/PROG.809（2020年2月）。研究按照CONSORT指南进行并报告。CONSORT检查表见补充材料（SM1）。患者招募始于2022年1月，研究于2024年4月完成。
在获得书面知情同意后，...
结果
我们共评估了151名pwMS患者，其中101人入选（平均年龄：56.2±10.9岁，55%为女性，体重指数25.0±5.9 kg/m2）。有8人退出研究：5人出现复发，3人在随访期间失联。93人完成了治疗，他们的数据从T0到T2阶段进行了分析。五个中心之间的数据差异较小（小于20%），ASHA评分的变异系数为14.4%，DOSS的变异系数为16.7%。
人口统计和临床数据...
讨论
近几十年来，NMES作为一种增强和改善各种神经系统疾病患者吞咽肌肉功能的手段受到了关注。当NMES与功能性重复训练结合使用时，似乎可以促进运动再学习（Sheffler和Chae，2007年）并促进运动单位的同步化。
吞咽困难在pwMS患者中较为常见，早期诊断和干预对于提高生活质量至关重要（Guan等人，2015年）。
结论
总之，NMES似乎是一种安全且可能有效的吞咽困难辅助疗法，尤其是在残疾程度较高的pwMS患者中。需要进一步的研究来优化刺激参数、确定理想的治疗持续时间并评估长期效果。
试验注册信息
该试验在ClinicalTrials.gov上的注册号为NCT05063708。
CRediT作者贡献声明
玛丽亚·格拉齐亚·格拉索（Maria Grazia Grasso）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据分析、概念化。詹保罗·布里切托（Giampaolo Brichetto）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据分析、概念化。马可·罗瓦里斯（Marco Rovaris）：撰写——审稿与编辑、初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据分析、概念化。罗伯塔·贝卡里（Roberta Beccari）：撰写——审稿与编辑、研究实施、数据分析。
致谢与资助
感谢pwMS患者的合作，以及Marco Iosa博士在统计分析方面的支持。感谢Diego Piatti博士在准备期刊投稿文件方面的帮助。该研究由意大利多发性硬化症基金会资助（资助编号：2019/R –Multi/ 005）。
