《Geosystems and Geoenvironment》：Geriatrics cognitive assessment and resource engagement day: Piloting an interdisciplinary outpatient cognitive care model
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针对CMS“GUIDE”模型提出的跨学科痴呆症护理整合模式，本研究通过单次多学科联合门诊（CARE Day）验证了整合老年科医生、社工、理疗师和Alzheimer's协会专家的有效性，结果显示患者缺勤率降低，护理者支持网络覆盖率提升23%，并证实多学科协作可优化医疗资源配置。
Kanishk D. Sharma | Gaby Naranjo | Amy Harper
霍夫斯特拉/诺斯韦尔大学唐纳德和芭芭拉·祖克医学院老年医学系，美国纽约亨普斯特德
摘要
背景
尽管医疗成本高昂，但患有痴呆症的患者及其护理人员在护理协调和支持方面仍面临困难。医疗保险和医疗补助服务中心的“改善痴呆症患者体验”计划为创新护理模式提供了机会。
方法
作者们试点了一种名为“老年认知评估与资源整合日”（CARE Day）的跨学科诊所模式，专为痴呆症患者设计。患者只需一次就诊，即可接受老年医学专家、社会工作者、职业治疗师以及阿尔茨海默病协会护理专家的诊疗。
结果
“老年认知评估与资源整合日”将原本需要四次独立的预约合并为一次，有效提升了护理协调性。老年医学专家负责进行认知评估和护理计划制定；社会工作者帮助护理人员联系支持小组和培训资源；职业治疗师关注患者的日常功能、安全问题及认知康复需求；阿尔茨海默病协会护理专家则协助家属参与适合患者记忆状况的康复项目。随访显示，患者和护理人员的满意度显著提高，护理协调性得到改善，预约缺席的情况也减少了。
结论
跨学科诊所模式通过将多次预约整合为一次就诊，提高了护理效率和支持质量。
引言
全球每年新增1000万例痴呆症病例。在美国，阿尔茨海默病是最常见的痴呆类型，其次是血管性痴呆、路易体病和额颞叶痴呆。
除了记忆力减退外，患者还可能出现思维障碍、注意力不集中、语言表达困难以及性格和行为变化，这些都会影响其日常生活能力。即使在痴呆症早期阶段，功能下降和独立性减弱也可能导致患者失去信心并减少社交活动，从而增加不必要的残疾风险。及时诊断至关重要，因为它能让患者尽早接受治疗。
数据显示，在职业治疗师的指导下进行认知康复训练有助于患者最大限度地恢复功能。这种早期干预措施能够通过以患者为中心的目标设定来改善生活质量，并可能长期减少不必要的住院和机构化护理需求。
这最终可能会影响不断攀升的医疗成本。据估计，2024年65岁及以上痴呆症患者的医疗、长期护理和临终关怀服务费用将接近3600亿美元。尽管投入了大量资金，但83%的护理工作仍由无偿护理者（如家人和朋友）承担。尽管许多护理者认为这份工作有意义且充满成就感，但它对护理者的身心健康造成了巨大负担，尤其是对于那些因诊断结果不确定而感到焦虑的护理者而言。他们常常需要调整日常生活，以适应患者日益下降的功能状况。因此，及时诊断不仅有助于患者尽早获得必要的治疗，也能帮助家属更好地适应护理角色。
尽管已开展公众教育活动，但在美国碎片化的医疗体系中，痴呆症患者仍面临诸多障碍。人们普遍误认为痴呆症是正常衰老的结果，这可能阻碍了及时干预。一些患者发现他们的初级保健医生缺乏诊断或管理痴呆症状的培训。随着痴呆症病情的发展，患者在医疗系统中的应对难度会迅速增加。在大多数社区环境中，患者需要在多个地点和日期安排多项检查。这些预约安排与其他医疗和个人事务的冲突成为获得适当护理的巨大障碍。随着记忆力问题在老年人中的普遍化，一个协调、全面的护理体系仍然缺失。我们能否设计出更高效的医疗系统，让患者每花费一美元都能获得更多价值呢？
2023年7月31日，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）宣布了一项新的“改善痴呆症患者体验”（GUIDE）计划。该计划包括配备护理导航员、受过痴呆症管理培训的临床医生、护理支持热线以及休息服务。纽约州正在推动一项法案，以增加对阿尔茨海默病教育和宣传项目的资金支持。这些联邦和州级举措旨在通过优化护理流程、减轻无偿护理者的负担以及帮助患者留在家中来应对痴呆症患者面临的问题。
作者们借鉴了其他慢性病管理的跨学科诊所模式，重新设计了痴呆症护理方案。他们运用科特提出的八步变革管理方法，组建了一个由老年医学专家、社会工作者、职业治疗师和阿尔茨海默病协会护理专家组成的跨学科团队。
案例细节
背景
该老年医学诊所最初使用CPT 99483代码开展认知评估和护理计划服务，以识别认知障碍患者，并将其转介至阿尔茨海默病协会进行咨询、职业治疗机构进行认知康复，或LMSW（ licensed master social worker）领导的护理支持中心。然而，工作人员发现患者经常错过预约、难以顺利获得转诊服务，社区资源的利用率也很低。
患者流程与可行性
六名患者通过常规诊疗渠道预约了“老年认知评估与资源整合日”服务。其中四人按计划参加了诊疗；两人因突发疾病未能参加。所有四名患者都在规定的三小时内完成了诊疗流程，没有出现重新预约或预约缺席的情况。该模式实现了多项诊疗和护理服务的整合。
讨论
研究团队发现，将痴呆症患者的多项预约合并为一次就诊对护理效果有显著提升。这种全面的评估使医疗人员能够全面了解患者的状况，并为患者制定个性化的护理计划。患者和护理人员普遍表示，通过这次诊疗他们对病情和可用资源有了更清晰的认识。
结论
跨学科诊所模式有助于减少患者预约缺席情况，增强患者与社区资源的联系，并提升护理质量。它还能简化患者多次预约的协调流程，降低出行时间，降低寻求医疗服务的门槛。跨学科团队合作有助于更全面地照顾痴呆症患者及其护理者。
资金来源
本研究未获得任何公共部门、商业机构或非营利组织的资助。
作者贡献声明
Kanishk D. Sharma：撰写、审稿与编辑、项目监督、方法论设计、数据整理、概念构思。
Gaby Naranjo：撰写、审稿与编辑、项目监督、数据整理。
Amy Harper：撰写、审稿与编辑、项目监督、数据分析、结果整理。
