综述：钇-90放射栓塞治疗肝细胞癌的多模态成像技术：一项以模态为导向的临床综述

《Frontiers in Oncology》：Multimodal imaging techniques in Yttrium-90 radioembolization for hepatocellular carcinoma: a modality-oriented clinical review

本综述系统阐述了多模态成像技术在钇-90选择性内放射治疗（90Y-SIRT）全流程中的整合应用。通过融合超声（US）、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、血管造影及核医学等影像技术，实现了从术前生物靶区勾画、术中导管导航到术后剂量验证的精准诊疗闭环。文章强调多模态成像能有效解决单一模态的局限性，为肝细胞癌（HCC）的个体化放射栓塞策略提供关键支撑，是提升90Y-SIRT疗效与安全性的核心技术保障。

　　

引言

肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤及第三大癌症相关死亡原因。由于起病隐匿，超过70%患者确诊时已处于中晚期，失去根治性治疗机会。钇-90选择性内放射治疗（⁹⁰Y-SIRT）作为一种精准介入疗法，通过动脉灌注放射性微球实现肿瘤内高剂量辐射，但其疗效高度依赖精准的微球递送与剂量分布。多模态成像通过整合解剖、功能与代谢信息，成为优化⁹⁰Y-SIRT全流程的关键技术支撑。

横断面解剖成像在⁹⁰Y-SIRT中的应用

超声成像技术

超声（US）是HCC筛查的首选工具，但图像质量易受患者体质影响。对比增强超声（CEUS）通过血池造影剂显像，可在治疗后2周内通过血流变化预测疗效，较传统CT/MRI的3-6个月评估窗口显著提前。研究表明，应答者治疗后2周肿瘤血管分数下降约38%，而非应答者无此变化。

CT成像技术

多层螺旋CT（MDCT）是术前分期和血管标测的标准模态。双能CT（DECT）通过能谱分离技术生成碘图，可量化肿瘤血供变化，在治疗后形态学改变不明显时，碘摄取率较尺寸标准更能准确反映疗效。CT灌注成像与影像组学模型可术前预测微血管侵犯（AUC达0.890），并为个体化剂量规划提供功能参数。

MRI成像技术

MRI凭借优越的软组织对比度成为HCC诊断与疗效评估的金标准。钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强MRI利用肝细胞特异性摄取机制，对小肝癌（≤1cm）的检测灵敏度达46%，显著高于CT（20%）。扩散加权成像（DWI）通过表观扩散系数（ADC）反映组织细胞密度，治疗后ADC值增加>30%预示客观应答（敏感度90%）。动态增强MRI（DCE-MRI）可定量分析肿瘤血流量，而黄金角度径向稀疏并行（GRASP）技术实现自由呼吸下的高时间分辨率灌注成像。多序列融合MRI将肿瘤对比噪声比提升至9.82（计划CT仅为0.72），显著改善靶区勾画一致性。

血管造影技术在⁹⁰Y-SIRT中的应用

数字减影血管造影

DSA是术前血管标测的基准，可识别肝动脉变异（Michels分型）及寄生血管（如右膈下动脉），预防非靶向栓塞。但二维投影易遗漏复杂血管重叠，需结合三维影像互补。

锥形束CT与血管造影CT

锥形束CT（CBCT）能在术中实时显示软组织灌注范围，研究发现52%病例的CBCT发现额外肝外灌注或肿瘤灌注缺损，其中33%为DSA未能识别。血管造影CT（Angio-CT）具更大扫描视野（达50cm），可替代术前CT进行体积测量，其肿瘤增强比与最终⁹⁰Y分布呈正相关（r=0.34），有望成为剂量预测新工具。

核医学成像在⁹⁰Y-SIRT剂量学与规划中的作用

SPECT/CT成像

^99m锝-大颗粒聚合白蛋白（^99mTc-MAA）SPECT/CT是模拟微球分布的核心技术，对肝外分流的检测灵敏度达100%，显著优于平面显像（25%）。剂量学研究表明，肿瘤吸收剂量≥205Gy时患者中位生存期延长至18个月（低剂量组为9个月）。但⁹⁰Y治疗后布雷姆斯辐射SPECT存在空间分辨率低、小病灶剂量低估可达75%的局限。

PET/CT成像

尽管⁹⁰Y为纯β发射体，其内转换电子产生可被PET探测的正电子对（发生概率约32/百万衰变）。⁹⁰Y-PET/CT将小病灶剂量低估率从SPECT的75%降至45%，并确立剂量-效应关系：肿瘤D70（70%体积接受剂量）>100Gy时易获完全缓解。长轴视野PET（LAFOV）系统通过全身扫描进一步提升灵敏度，但当前体素剂量算法仍需优化以避免低估。

多模态成像在⁹⁰Y-SIRT工作流中的整合

术前CT与MRI融合将诊断准确率从67.6%提升至91.29%，尤其对肝胆期低信号结节（44%实际为HCC）的识别至关重要。术中"融合导航"将术前SPECT/CT与实时CBCT叠加，使42%多血供肿瘤患者的剂量分配方案得以优化。术后⁹⁰Y-PET/MRI可生成剂量体积直方图（DVH），精准反映肿瘤内剂量异质性，其中平均剂量253Gy是客观应答的显著阈值（AUC=0.929）。

结论与展望

多模态成像通过解剖-功能-代谢信息融合，推动⁹⁰Y-SIRT从经验性治疗迈向精准医疗。未来需标准化定量成像协议，并结合人工智能与影像组学挖掘隐藏的预后生物标志物。同步PET/MRI等新技术有望进一步消除配准误差，构建更完善的个体化治疗生态系统。