《Frontiers in Endocrinology》：Type D personality, social support and depression in patients with diabetes: a structural equation model
1 引言
糖尿病作为全球最常见慢性疾病之一，随着现代生活方式改变呈显著增长趋势。2021年全球糖尿病患者达5.37亿，中国患者人数已达1.14亿，患病率高达12.8%。糖尿病患者常合并心理精神疾病，其中抑郁和焦虑为主要表现。抑郁作为严重情绪障碍，可导致身心功能显著恶化，糖尿病漫长病程易引发并发症，加重患者精神负担，影响治疗依从性，形成恶性循环。中国成人抑郁发病率达3.4%，糖尿病患者抑郁发生率约为非糖尿病患者的2-3倍，国内报道患病率为25.9%。
人格特质与疾病发生发展密切相关，其中D型人格被认为是糖尿病患者抑郁的危险因素。D型人格以负性情感和社会抑制为特征，个体更易感知孤独、悲伤等负面情绪并抑制情绪表达。研究表明D型人格与糖尿病并发症显著相关，且D型人格患者的社会支持理解能力低于非D型人格者。
社会支持指来自社会网络的个人关怀和帮助，包括客观物质支持和主观情感支持。社会支持在心理健康中起缓冲作用，有助于避免心理障碍，提高自我管理水平。低社会支持与抑郁、治疗依从性差及血糖控制不良相关，家庭相关社会支持对改善糖尿病患者治疗依从性尤为重要。
基于社会支持理论，本研究提出四个假设：D型人格与抑郁正相关；D型人格与社会支持负相关；社会支持与抑郁负相关；社会支持在D型人格与抑郁间起中介作用。
2 材料与方法
2.1 研究对象
本研究采用横断面调查设计，于2024年6-8月选取沈阳市6所三级医院住院糖尿病患者进行问卷调查。纳入标准：年龄≥18岁；符合糖尿病临床诊断标准（空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖耐量试验2小时血糖≥11.1 mmol/L）；意识清楚，能与研究者沟通交流；自愿参与研究。排除标准：合并其他严重急性疾病需严格卧床；存在认知障碍、听力功能障碍等影响问卷完成；确诊精神障碍。
根据Kendall多因素研究的样本量估算方法，样本量应为研究变量数的5-10倍。本研究包含D型人格量表(14条目)、社会支持量表(12条目)和抑郁自评量表(20条目)，共46个因素。按变量数10倍计算，考虑无效问卷增加10%样本量，最终样本量至少506人。本研究共发放1000份问卷，有效问卷936份，有效率93.6%。
2.2 研究工具
2.2.1 人口学特征
人口学资料包括性别、年龄、民族、身高、体重、文化程度、婚姻状况、工作状况、居住地区、家庭收入、慢性病、糖尿病家族史、糖尿病病程、吸烟、饮酒、每日运动时间、每日睡眠时间、糖尿病并发症种类。
2.2.2 D型人格量表
采用荷兰心理学家Denollet编制的D型人格量表，包含14个条目和2个维度：负性情感(7条目)和社会抑制(7条目)。采用5点Likert量表评分，"0-4"分别代表"非常不符合"到"非常符合"。负性情感和社会抑制总分>10分判定为D型人格。Cronbach's α系数为0.917。
2.2.3 领悟社会支持量表
采用ZIMET等编制的量表，包含12个条目和3个维度：朋友支持、家庭支持和其他支持。采用7点Likert量表，"1-7"代表"极不同意"到"极同意"，总分越高表示社会支持水平越高。61-84分为高领悟社会支持，37-60分为中等，12-36分为低等。Cronbach's α系数为0.837。
2.2.4 抑郁自评量表
采用Zung1965年编制的量表，包含20个条目和4个维度：精神情感症状、躯体症状、精神运动症状和心理症状。采用4点Likert量表，1="很少或没有时间"到4="大部分或全部时间"。标准分<53分为无抑郁，53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。Cronbach's α系数为0.846。
2.3 统计分析
使用SPSS 26.0进行统计描述和χ2检验，将具有统计学意义(P<0.05)的变量纳入logistic回归模型和决策树模型，分析这些变量对糖尿病患者抑郁的影响。Logistic回归模型以是否抑郁为因变量，单因素分析有意义的变量为自变量。决策树模型采用CHAID算法，最大树深度为3，父节点最小样本量100，子节点最小样本量50。绘制两种模型的受试者工作特征(ROC)曲线，通过比较曲线下面积(AUC)、敏感度和特异度分析模型差异。采用Pearson相关分析探讨D型人格、社会支持与抑郁的相关性。使用AMOS 24.0构建结构方程模型，以D型人格为自变量，抑郁为因变量，社会支持为中介变量，采用最大似然法进行参数估计。
2.4 伦理声明
本研究符合伦理标准，已获得沈阳医学院伦理委员会批准。
3 结果
3.1 糖尿病患者抑郁的单因素分析
χ2检验结果显示，民族、文化程度、人均月家庭收入、高血压、高血脂、每日睡眠时间、糖尿病家族史、胰岛素注射和并发症种类在抑郁评分上无统计学差异(P>0.05)；而性别、年龄、BMI、婚姻状况、工作状况、家庭居住地、冠心病、脑卒中、吸烟、被动吸烟、饮酒、每日运动时间、糖尿病病程和口服降糖药在抑郁评分上有统计学差异(P<0.01, P<0.05)。
3.2 糖尿病患者抑郁影响因素的二元logistic回归分析
以糖尿病患者是否抑郁为因变量(0=否，1=是)，以性别、年龄、BMI、婚姻状况、工作状况、家庭居住地、冠心病、脑卒中、吸烟、被动吸烟、饮酒、每日运动时间、糖尿病病程和口服降糖药等14个自变量进行二元logistic回归分析。结果显示性别、年龄、婚姻状况、家庭居住地、冠心病、脑卒中和运动时间是糖尿病患者抑郁的主要影响因素。其中女性、年龄≥60岁、农村居住地、患有冠心病、患有脑卒中和每日运动时间≤1小时是抑郁的危险因素，而其他婚姻状况是抑郁的保护因素。
3.3 糖尿病患者抑郁影响因素的决策树模型
决策树模型生长为4层，共9个节点和5个终端节点。模型结果显示脑卒中、饮酒、被动吸烟和冠心病是抑郁的重要影响因素。根节点为年龄，表明脑卒中与抑郁的相关性最高。糖尿病患者中，有脑卒中史的抑郁检出率(18.2%)高于无脑卒中史者(7.3%)。决策树第二层变量为饮酒，在无脑卒中亚组中，不饮酒的糖尿病患者抑郁检出率较高(11.70%)。第三层变量为被动吸烟和冠心病，在饮酒患者中，有冠心病的糖尿病患者抑郁检出率(6.7%)高于无冠心病者(1.5%)。
3.4 两种模型预测效果比较
ROC曲线显示logistic回归分析的曲线下面积为0.811(95%CI:0.722-0.849)，敏感度79.60%，特异度72.00%；决策树模型的曲线下面积为0.717(95%CI:0.671-0.764)，敏感度79.60%，特异度59.30%。logistic回归分析的曲线下面积略大于决策树模型，表明logistic回归分析效果优于决策树。
3.5 研究变量间的相关性
Pearson相关分析显示D型人格与抑郁呈显著正相关(r=0.464, P<0.01)，D型人格与社会支持呈显著负相关(r=-0.356, P<0.01)，社会支持与抑郁呈显著负相关(r=-0.322, P<0.01)。
3.6 结构方程模型分析
构建的结构方程模型拟合指标良好(χ2/df=3.514<5, CFI=0.914>0.9, RMSEA=0.064<0.10, TLI=0.905>0.9, IFI=0.917>0.9, NFI=0.894>0.8)。D型人格对抑郁有显著直接影响(β=0.887, P<0.01)。加入社会支持作为中介变量后，模型拟合指标仍符合要求(χ2/df=4.853<5, CFI=0.879>0.8, RMSEA=0.064<0.10, TLI=0.870>0.8, IFI=0.880>0.8, NFI=0.853>0.8)。社会支持与D型人格(β=-0.669, P<0.01)和抑郁(β=-0.370, P<0.01)均显著相关。当社会支持作为中介变量时，D型人格与抑郁间的路径系数绝对值减小(β=0.628, P<0.01)，表明社会支持在D型人格与抑郁间起部分中介作用。
4 讨论
4.1 D型人格糖尿病患者发生糖尿病的心理社会风险因素及潜在机制
D型人格作为一种稳定的心理特质，通过相互关联的心理社会和生物学机制显著增加抑郁风险并复杂化疾病管理。在行为层面，持续的负性情感和社会抑制损害治疗依从性和自我管理能力，表现为用药不一致、血糖监测不规律、饮食控制差以及社会交往和团体活动参与减少。在生理层面，D型人格糖尿病患者常经历慢性应激，导致下丘脑-垂体-肾上腺轴持续激活和皮质醇过度分泌。皮质醇水平升高不仅降低胰岛素敏感性，促进肝糖异生和糖原分解，还抑制免疫功能，增加并发症易感性。负性情感和自我效能感降低形成恶性循环，强化对健康状况的负面认知，加剧情绪困扰和心理负担。
4.2 糖尿病患者抑郁发生率较高
本研究显示糖尿病患者抑郁症状发生率为49.1%，高于Angela Chieh国际研究报道的12.3%和其他研究报道的住院2型糖尿病患者21.3%。差异可能源于本研究采用更大样本量减少抽样误差，提高结果代表性。抑郁发生率差异还与地区、人群、医疗条件变化和抑郁筛查方法有关，探索糖尿病患者抑郁影响因素极为重要。
本研究采用抑郁自评量表(SDS)，在糖尿病患者中应用广泛且信效度良好(Cronbach's α=0.917)。住院患者通常病情更严重、有急性并发症或正在接受治疗，与社区糖尿病患者相比可能心理压力更大，导致抑郁检出率升高。医院环境可能限制患者日常活动和社会交往，影响其领悟社会支持和情绪状态。
4.3 糖尿病患者抑郁的影响因素
结合logistic回归和决策树模型分析结果，发现脑卒中和冠心病是抑郁主要影响因素。性别、年龄、婚姻状况、家庭居住地和每日运动时间在logistic回归模型中有统计学意义但未进入决策树模型。一方面可能由于决策树深度和节点样本量限制，一些潜在影响因素未充分显现；另一方面可能某些变量影响相对较小，在模型生长修剪过程中被剔除。现有研究证实性别、年龄、家庭居住地和运动时间与抑郁密切相关。患冠心病和脑卒中的糖尿病患者更易出现抑郁，主要源于心脑血管疾病的严重性和突发性导致生活质量下降，增加紧张和心理负担。
logistic回归模型效能优于决策树模型，但两种模型敏感度相同。实际应用中可互补，从不同视角为医学和老年保健专业学生心理健康工作提供参考。logistic回归模型提供精确影响系数，有助于深入理解各因素对抑郁影响的方向和程度；决策树模型提供直观决策过程和清晰树结构，能识别关键决策路径和变量组合。两种模型结合可通过比较不同预测结果的一致性提高分析结果的可靠性和稳健性。
4.4 D型人格与糖尿病患者抑郁的关系
相关分析显示D型人格与抑郁显著正相关(P<0.01)，D型人格得分越高，抑郁程度越严重。回归和结构方程模型结果显示中国糖尿病患者D型人格对抑郁发生有直接影响，可直接导致抑郁风险增加。D型人格主要表现负性情感和社会抑制两方面，相关研究表明具有高水平负性情感和社会抑制的个体更易体验担忧、愤怒、挫折和绝望。D型人格糖尿病患者对疾病本身过度担忧，可能加剧焦虑和悲观等负性情绪，进而导致抑郁症状。长期血糖监测、用药和生活方式管理可能使患者感到压抑、疲倦和挫折。D型人格患者社交困难可能导致孤独感和排斥感，进一步加重抑郁情绪。
D型人格是重要的心理社会风险因素，特别在心血管疾病患者中与不良预后和心理幸福感降低密切相关。这种人格特质不仅直接损害情绪调节，还可能间接增加抑郁发生可能性。从稳定人格特质到反复情绪困扰的进展影响个体感知和应对压力的方式，常导致回避或被动应对策略，进一步加剧心理压力。心理社会风险因素很少孤立发生，倾向于在个体内共存，创造人格、情绪功能和应激反应间的相互作用。这种动态互动共同影响心理健康结果，促进抑郁症状的出现和持续。
4.5 社会支持与糖尿病患者抑郁的关系
社会支持理论的主效应模型认为社会支持能促进个体身心健康，个体感受的社会支持水平与身心健康水平正相关。本研究相关分析显示糖尿病患者社会支持与抑郁显著负相关(P<0.01)，领悟社会支持能力越强的患者抑郁程度越低，与理论一致。回归和结构方程模型结果显示中国糖尿病患者社会支持对抑郁发生有直接影响，可直接降低抑郁风险，是抑郁的保护因素。社会支持与糖尿病相关问题发展和心理健康相关，当患者领悟社会支持时，他们感到被关心、接受和欣赏，主观幸福感上升，对慢性病采取积极态度。配偶、家人和朋友提供的社会支持可能影响患者对疾病的态度，领悟社会支持能力越强的患者心理状态更放松，处理健康问题更积极。
4.6 社会支持在D型人格与抑郁间的中介作用
社会支持理论的缓冲效应模型认为获得心理或物质支持的个体能减轻其他因素对身心健康的负面影响，本研究结果与该理论一致。D型人格不仅对糖尿病患者抑郁有直接影响，还通过社会支持的中介路径产生间接影响。研究表明D型人格患者更易出现抑郁症状，提高其感受社会支持的能力可能降低抑郁症状概率。社会支持是D型人格与抑郁情绪间的中介变量，可能因为D型人格特质有社会抑制表现，抑制社交互动中情绪和行为表达，长期导致社会疏离水平升高，进而可能降低获得的社会支持和社会支持利用度，产生焦虑和抑郁等负性情绪。
本研究通过结构方程模型明确证实住院糖尿病患者中D型人格对抑郁情绪有正向影响；通过大样本调查和回归分析进一步证实社会支持对糖尿病患者抑郁的负向作用；深入探讨了糖尿病患者D型人格与社会支持的内在联系，显示D型人格患者领悟社会支持水平显著降低；构建并验证了中介模型，表明社会支持在D型人格与抑郁间起部分中介作用，即D型人格可直接增加抑郁风险，也可通过降低患者感知社会支持能力间接引起抑郁。
5 局限性
本研究存在一定局限性。首先，仅选择一个城市可能限制研究结果的普适性；其次，研究结果可能受个体社会地位和地区健康水平差异等未测量混杂因素限制。
6 结论
本研究聚焦中国住院糖尿病患者，采用结构方程模型证实社会支持在D型人格与抑郁间起部分中介作用。这些发现表明D型人格不仅直接增加抑郁风险，还通过降低患者感知社会支持水平间接导致抑郁。研究还揭示中国住院糖尿病患者抑郁症状发生率远高于大多数门诊或社区人群，凸显该临床群体心理健康问题的严重性。通过比较logistic回归和决策树模型，证明logistic回归对此类数据具有更优预测准确性，为未来研究提供方法学参考。
