《Musculoskeletal Science and Practice》：Additional effects of aerobic training to neck exercises for women with chronic temporomandibular disorders: a randomized controlled clinical trial
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本研究针对慢性颞下颌关节紊乱（TMD）女性患者，探讨在颈部特异性锻炼基础上增加中等强度有氧训练（EG组）是否能够进一步改善口面部疼痛强度（VAS）、颈部残疾指数（NDI）、压力痛阈（PPTs）等指标。随机对照试验显示，两组患者各项指标均随时间显著改善，但组间无统计学显著差异。结果表明，在结构化颈部锻炼方案中，增加有氧训练未产生额外临床收益，强调了颈部锻炼作为TMD康复核心策略的价值，为个性化运动处方提供了循证依据。
当你开口说话、咀嚼食物，甚至只是打个哈欠时，耳朵前方那个负责下巴活动的颞下颌关节（temporomandibular joint, TMJ）是否曾让你感到疼痛或不适？这可能是颞下颌关节紊乱（Temporomandibular Disorders, TMD）在作祟。TMD是一组影响颞下颌关节、咀嚼肌及相关结构的疾病，以疼痛为主要症状，在成年人中患病率高达5%至34%，且女性患病风险是男性的1.5至2.2倍。由于解剖、激素和生物力学等原因，TMD尤其好发于中年女性，常与头痛、颈痛共存，严重影响生活质量，并增加医疗负担。
更复杂的是，TMD患者常常伴有颈部功能障碍。这是因为下颌与颈椎之间存在紧密的生物力学、解剖和神经生理联系。咀嚼肌和颈肌作为一个功能单元，共享筋膜连续性并受协调的运动控制，因此一个区域的功能障碍会改变另一个区域的肌肉激活、关节负荷和姿势。此外，脑干中的三叉神经-颈髓汇聚现象导致两个区域之间的牵涉痛和痛觉过敏。这解释了为什么TMD常伴随颈痛、颈椎活动度减少以及深层颈肌功能受损。
面对TMD，保守非侵入性干预是首选方案，包括患者教育、自我管理策略、运动疗法和行为方法。其中，运动疗法因风险低且能同时针对外周和中枢疼痛机制而备受关注。颈部特异性锻炼通过恢复颈肌性能、改善姿势控制来改善TMD结局，但其具体作用机制及与其他运动形式的协同效应尚不明确。特别是，有氧运动已被证明能通过激活下行抑制通路、增加内源性阿片肽产生等方式调节中枢疼痛机制，对偏头痛、紧张型头痛和颈痛相关的残疾有改善作用。然而，有氧训练对TMD的疗效证据非常有限，此前仅有两项相关研究，且样本量小或存在方法学局限。因此，探究有氧训练作为颈部锻炼的辅助手段对慢性TMD女性的额外效果，具有重要的临床意义。
为此，研究人员在《Musculoskeletal Science and Practice》上发表了一项随机对照临床试验，旨在评估有氧训练对颈部锻炼的附加效果，主要关注口面部疼痛强度和颈部残疾，并探索其对压力痛阈、下颌功能、自我效能和口腔健康相关生活质量的影响。
为开展此项研究，团队主要应用了几项关键技术方法：首先，采用随机对照试验（RCT）设计，将58名慢性TMD女性患者随机分为颈部锻炼组（CG）和颈部锻炼加有氧训练组（EG），进行为期8周、每周两次的监督干预；其次，运用视觉模拟量表（VAS）、颈部残疾指数（NDI）、压力痛阈（PPT）测量、下颌功能损害问卷（MFIQ）、慢性疼痛自我效能量表（CPSS）和口腔健康影响概况（OHIP-14）等多种标准化评估工具，在基线、治疗后和1个月随访时收集数据；第三，使用重复测量方差分析（ANOVA）和多水平混合模型（MLM）进行统计分析，以处理重复测量数据并探索协变量的影响；最后，依据美国运动医学学会指南，在实验组中实施基于心率储备（HRR）的中等强度（60-80% HRR） treadmill有氧训练方案，并用心率监测器确保强度控制。
结果
疼痛强度与颈部残疾
两组患者在口面部疼痛强度（VAS）和颈部残疾（NDI）上均显示出随时间推移的显著改善。治疗后，实验组（EG）疼痛强度的组内效应值（Hedges' g）为1.43，对照组（CG）为1.08，均为大效应值。然而，组间比较未发现统计学显著差异。颈部残疾的变化也呈现类似模式，两组均有改善，但组间无显著差异。多水平混合模型（MLM）分析进一步证实，在调整了颈部残疾、自我效能和口腔健康相关生活质量等协变量后，组间差异仍不显著。
压力痛阈（PPT）
在局部肌肉（咀嚼肌、颈肌）的压力痛阈方面，两组均显示出多个测量点的显著提高。实验组有8个PPT点出现显著增加（除远端点外），对照组则有一半的测量点出现显著增加。尽管如此，所有测量点的组间比较均未达到统计学显著性。这表明两种干预方案都能有效降低机械性疼痛敏感性，但增加有氧训练并未带来额外的显著益处。
下颌功能、生活质量和自我效能
在下颌功能（MFIQ）、口腔健康相关生活质量（OHIP-14）和自我效能（CPSS）等次要结局指标上，两组同样表现出显著的组内改善。下颌功能的改善甚至超过了巴西版MFIQ的最小临床重要差异（MCID）。然而，与主要结局一致，这些指标的组间比较均未发现统计学显著差异。
讨论与结论
本研究发现，在针对慢性TMD女性的结构化、监督性颈部锻炼方案中，增加中等强度的有氧训练并未在疼痛强度、颈部残疾、压力痛阈、下颌功能、自我效能和口腔健康相关生活质量方面产生统计学上显著的附加益处。这一结果可能与颈部锻炼本身作为一种积极有效的干预措施有关，它针对了TMD相关的生物力学、感觉运动和姿势因素，从而限制了有氧训练产生增量效益的空间。
值得注意的是，两组患者的疼痛强度降低均超过了TMD女性患者的MCID（19 mm，VAS 0-100），表明两种监督性运动方案都能在短期内产生有临床意义的改善。然而，在为期一个月的随访期间，当患者被要求在家无监督继续锻炼时，疼痛强度有所回升，这凸显了监督指导、结构化进阶对于维持疼痛缓解效果的重要性。同时，干预期间镇痛药物使用的减少也支持了运动本身的效果。
压力痛阈的提高超过了既往报道的MCID值，表明干预后机械性疼痛敏感性降低，这与外周和中枢疼痛处理的改善一致。有氧运动可能对特定亚组（如具有更明显伤害可塑性疼痛特征的患者）的中枢疼痛调节有 preferential 影响，但本研究未按疼痛表型进行分层，可能导致任何潜在的附加效应被稀释。
颈部残疾和下颌功能的改善幅度相对较小，可能受到天花板效应（基线损伤较轻）以及积极对照（颈部锻炼）的影响，从而降低了检测有氧训练增量效益的可能性。生活质量和自我效能的改善则可能源于共同的干预要素，如监督锻炼、个体化进阶、治疗师互动和自我管理参与度的提高。
与现有证据相比，本研究是迄今为止唯一一项在较大样本TMD患者中将有氧训练与综合性颈部锻炼方案相结合的随机试验。其结果与先前研究一致，表明在异质性TMD人群中，有氧运动作为单一疗法或辅助手段，可能不足以对特定颈部锻炼产生强大的额外临床效应。
本研究也存在一些局限性，如治疗师无法设盲、样本仅限于女性、未按疼痛机制亚组进行分析等。未来的研究应探索其他有氧运动方式（如跑步、游泳）、不同强度（中等强度与高强度）和模式（持续性与间歇性），整合患者偏好，并与既定的保守疗法（如手法治疗、咬合板、电物理因子）进行比较，同时考虑药物使用和疼痛表型的影响。
综上所述，本研究证实了监督性颈部锻炼对改善慢性TMD女性患者疼痛和功能的有效性，但在本试验条件下，增加有氧训练并未带来显著的额外获益。这强化了颈部锻炼作为TMD康复方案核心组成部分的临床价值。然而，鉴于慢性疼痛的复杂性和个体对运动反应的差异性，未来仍需更大样本、探索不同有氧运动参数的研究来进一步明确有氧训练在TMD管理中的作用。
