《Brain and Spine》：Surgical Treatment of Idiopathic spinal cord herniation: A Case Report under Neuromonitoring and Meta-analysis of 211 reviewed Cases
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本研究针对特发性脊髓疝出(ISCH)手术策略选择争议，通过神经监测下手术案例与211例文献荟萃分析，比较硬脊膜非闭合与闭合技术的疗效。结果显示非闭合组改善率更高(POR=2.74)，并发症率更低(3.38% vs 8.00%)，证实神经监测可优化术式选择，为ISCH个体化手术提供高级别证据。
在神经外科领域，特发性脊髓疝出(Idiopathic Spinal Cord Herniation, ISCH)是一种罕见的脊髓疾病，其特点是脊髓通过腹侧或腹外侧硬脊膜缺损处突出。这种疾病最早由Wortzman于1974年报道，自20世纪90年代末以来，相关病例报道逐渐增多。ISCH最常见的发生部位是胸椎，特别是T4/5节段，这可能与胸椎活动度有限、生理性弯曲使脊髓偏向腹侧，从而更容易形成腹侧粘连有关。
临床上，ISCH通常表现为Brown-Séquard综合征（脊髓半切综合征），但症状谱可以从轻度疼痛到完全瘫痪，甚至伴有大小便功能障碍。随着疾病持续时间延长，神经功能缺损会逐渐加重，从单瘫进展为Brown-Séquard综合征和截瘫。高分辨率MRI和CT脊髓造影是诊断ISCH的首选方法，能够区分特发性脊髓疝出与背侧蛛网膜囊肿。
目前对于ISCH的治疗存在两大手术策略争议：硬脊膜非闭合技术（仅进行疝出复位和粘连松解，有或无扩大缺损）与硬脊膜闭合技术（复位后直接或间接修补硬脊膜缺损）。然而，既往缺乏专门针对ISCH（排除创伤性、医源性和椎间盘源性病例）的两种术式比较研究。正是基于这一临床需求，由Umida Elmuradova领衔的研究团队在《Brain and Spine》上发表了这项结合病例报告与Meta分析的重要研究。
研究方法上，团队首先报道了一例在神经监测下手术的50岁女性ISCH病例，该患者表现为进行性Brown-Séquard综合征。随后进行了PRISMA指南指导的系统评价，检索PubMed数据库中1974年至2024年6月5日的相关文献。纳入标准包括经MRI和/或CT脊髓造影确诊的ISCH手术病例，排除创伤性、医源性和椎间盘源性等非特发性病例。最终纳入102篇文章中的210例ISCH病例，加上本研究团队的一例，共计211例患者纳入分析。统计分析采用序数比例优势回归模型比较两组神经功能结局，并使用逻辑回归分析复发率和手术相关并发症。
研究结果方面，病例报告显示术中使用运动诱发电位(MEP)和D波监测发现，尝试硬脊膜修补时出现信号恶化，遂转为非闭合策略，术后4个月随访显示症状改善且无复发。系统评价结果显示，211例患者平均年龄50.99±13.25岁，58.7%为女性，中位随访时间24.16个月。非闭合组(Group I)59例患者中，53例改善，4例无变化，2例恶化；闭合组(Group II)150例患者中，114例改善，27例无变化，9例恶化。
在未调整分析中，非闭合组症状改善的优势比(Proportional Odds Ratio, POR)为2.74（95% CI 1.09-6.90，p=0.032），具有统计学显著性。但调整随访时间、年龄和基线神经功能严重程度后，这种关联减弱（调整后POR=2.53，95% CI 0.69-9.31，p=0.16），不再具有统计学显著性。敏感性分析和考虑患者层面聚类效应的分析显示了相似的趋势。
并发症方面，非闭合组并发症率为3.38%，闭合组为8.00%（OR=0.40，95% CI 0.04-1.90），无统计学显著性差异。两组各出现1例复发，由于非闭合组病例数较少，其比例较高但无统计学差异。
研究结论与讨论部分指出，两种手术策略在临床结局、并发症和复发率方面总体相当。非闭合技术因操作更简单、脊髓操作更少而可能更具优势，特别是在神经监测提示闭合操作可能造成神经功能风险时。研究强调了神经监测在ISCH手术决策中的价值，当监测信号恶化时，转为非闭合策略是合理的选择。此外，研究确认了影响ISCH手术预后的多个因素，包括症状持续时间和严重程度、缺损位置（腹侧与腹外侧）和患者年龄。
该研究的重要意义在于首次专门针对特发性脊髓疝出进行了大样本量的手术策略比较，为这一罕见疾病的临床决策提供了高级别证据。研究结果支持在个体化基础上选择手术方式，并强调了神经监测在指导术式选择中的重要作用，为ISCH的规范化治疗提供了重要参考。
