《Journal of Gastrointestinal Surgery》：Hospital Volume Stratification using Stratum Specific Likelihood Ratios for Pancreatectomy
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患者感知医疗歧视与延迟护理的关联性及中介效应研究。采用结构方程模型分析显示，PDHS通过降低医患沟通水平（中介效应14.8%）显著增加延迟护理风险（OR 1.55），且年龄、收入等社会人口学因素调节沟通质量与延迟护理的关系，最终导致患者心理健康（OR 2.65）、生存质量（OR 2.24-2.65）及身体机能下降。
奥德修斯·P·查齐帕纳吉奥图（Odysseas P. Chatzipanagiotou）、阿里什·梅瓦瓦拉（Areesh Mevawalla）、阿扎·萨尔弗拉兹（Azza Sarfraz）、安德烈亚·巴尔多（Andrea Baldo）、阿卜杜拉齐兹·埃莱莫肖（Abdulaziz Elemosho）、伊希卡·阿加瓦尔（Ishika Agarwal）、蒂莫西·M·帕威尔克（Timothy M. Pawlik）
美国俄亥俄州哥伦布市俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心（The Ohio State University Wexner Medical Center）及詹姆斯综合癌症中心（James Comprehensive Cancer Center）外科部门
摘要
背景
在美国，医疗环境中的感知歧视（Perceived Discrimination in Healthcare Settings, PDHS）与因紧张而导致的医疗延误有关。手术是一个高风险、敏感的时期，会对患者未来的就医行为产生长期影响。本研究旨在评估PDHS与医疗延误之间的关联，并分别探讨患者-医生沟通（Patient-Clinician Communication, PCC）和社会人口统计因素在其中的调节作用。
方法
我们纳入了在“我们所有人研究计划”（All of Us Research Program）中完成医疗访问与利用调查（Healthcare Access & Utilization survey）之前接受过胃肠道（GI）手术的成年人。通过结构方程建模（Structural Equation Modeling, SEM）分析这些数据，并利用方差分解（Variance Decomposition）量化社会人口统计因素的调节作用。
结果
在1,866名参与者中（46.4%为肝胆系统疾病患者，41.6%为结直肠疾病患者，12.0%为食管胃疾病患者），中位年龄为62.0岁（四分位数范围52.0-70.0岁）；其中大多数为女性（n=1,306，70.3%），非西班牙裔白人（n=1,571，84.2%）。延迟就医的参与者年龄主要集中在18-44岁之间（39.0% vs 11.6%），且婚姻状况较差（55.5% vs 63.5%）（p<0.05）。调整后的SEM分析显示，较高的PDHS水平与较差的患者-医生沟通质量（β -0.46，95%置信区间 -0.56-0.36）以及更高的医疗延误风险（aOR 1.55，95%置信区间 1.20-2.01）相关。患者-医生沟通在PDHS与医疗延误之间的关联中起到了14.8%的调节作用。PDHS（57.9%）、年龄（9.6%）和收入（4.3%）对患者-医生沟通质量的方差贡献最大。医疗延误与生活质量较差（aOR 2.65）、心理健康状况不佳（aOR 2.65）和身体健康状况不佳（aOR 2.24）的风险增加有关（所有p<0.001）。
结论
患者-医生沟通在因紧张导致的医疗歧视与医疗延误之间起到了中介作用，而社会人口统计因素则调节了这种效应。较高的PDHS水平和较差的患者-医生沟通质量会增加医疗延误的风险，从而影响患者的健康状况和生活质量。
引言
在运作良好的医疗系统中，患者的信心、舒适度和安全性至关重要。[1] 然而，美国近五分之一的人报告在医疗环境中经历过歧视。[2] 医疗环境中的感知歧视（PDHS）包括基于种族、年龄、收入、教育水平或文化程度等因素的不公平对待，这可能对患者的心理健康和身体健康产生负面影响，尤其是在弱势群体中。[2],[3],[4] 对于经常与医疗系统互动的慢性病患者而言，PDHS和患者-医生沟通的重要性尤为突出，因为他们更容易面临疾病管理不善和健康差异的问题。[5],[6] 虽然这些患者无法完全避免负面经历，但他们可以通过与医疗团队建立更紧密的关系或寻求更具支持性的医疗环境来弥补。
接受胃肠道手术的患者是一个特殊的群体，他们通常需要经历大量的术前检查、手术和术后护理，这些经历可能会对他们及其支持网络产生长期影响。[7],[8] 在这种背景下，歧视或沟通不畅可能会引发不信任，进而影响他们未来的就医行为，例如避免随访或不遵守术后建议，从而影响康复和长期结果。[9],[10],[11] 随着人们对医疗领域歧视问题的认识日益增加，了解这类患者在胃肠道手术史中的受影响情况提供了新的见解。[2]
尽管先前的研究已经证明了歧视与慢性病患者就医率降低之间的关联，但歧视与沟通在塑造患者就医行为方面的相互作用仍相对较少被研究。[3],[5],[7],[11],[12],[13],[14],[15] 基于歧视或沟通不足产生的不信任感可能导致患者在手术后多年内主动避免就医。[7],[8],[16] 为了解决这些问题，我们利用“我们所有人研究计划”（All of Us Research Program, AoU）来评估一个具有胃肠道手术史的多样化参与者群体。我们评估了PDHS与因紧张导致的医疗延误之间的关联，并探讨了患者-医生沟通的潜在调节作用，以及社会人口统计因素的调节效应，以及医疗延误对整体健康和生活质量的下游影响。
数据选择
这项横断面研究使用了“我们所有人研究计划”（All of Us Research Program, AoU）的数据，筛选出2017年6月14日至2023年9月30日期间完成在线调查的参与者。该计划获得了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）机构审查委员会（IRB）的批准，旨在从美国不同地区和人群中收集健康相关信息。[17] 参与者同意将其去标识化数据分享给研究人员。
基线特征
最终分析纳入了1,866名“我们所有人研究计划”的参与者。中位年龄为62.0岁（四分位数范围52.0-70.0岁），其中大多数为女性（70.3%，n=1,306），异性恋者占93.4%（n=1,724），非西班牙裔白人为84.2%（n=1,571）。大多数参与者具有大学教育背景（83.0%，n=1,548）；62.7%（n=1,163）已婚或有伴侣，而25.9%（n=480）处于分居、离婚或丧偶状态；11.5%（n=213）从未结婚。在整个参与者群体中，46.4%（n=866）
讨论
患者与医生之间的分歧、医疗服务提供者的偏见以及日常的歧视行为会导致医疗护理和结果的差异。[15],[33] 尽管医疗环境中的歧视可能不如其他领域普遍，但其后果尤为严重——患者往往对因严重疾病而寻求医疗服务的经历记忆更为深刻，这表明报告的歧视案例可能代表了较为严重和有意义的经历。[2],[21],[33],[34],[35] 医疗环境中的歧视现象及其影响
结论
总体而言，患者-医生沟通在因紧张导致的医疗歧视与医疗延误之间起到了中介作用，而社会人口统计因素调节了这种效应的强度。较高的PDHS水平和较差的患者-医生沟通质量都会增加医疗延误的风险，进而影响患者的身体健康和心理健康状况以及生活质量。鉴于手术本身是一个重大的压力源，术中的互动可能会影响患者未来的就医行为。
致谢
“我们所有人研究计划”（All of Us Research Program）得到了美国国立卫生研究院（National Institutes of Health）的支持，具体资助项目包括：区域医疗中心项目（Regional Medical Centers）：1 OT2 OD026549；1 OT2 OD026554；1 OT2 OD026557；1 OT2 OD026556；1 OT2 OD026550；1 OT2 OD026552；1 OT2 OD026553；1 OT2 OD026548；1 OT2 OD026551；1 OT2 OD026555；IAA项目：AOD 16037；联邦合格医疗中心项目（Federally Qualified Health Centers）：HHSN 263201600085U；数据与研究中心项目（Data and Research Center）：5 U2C OD023196；生物样本库项目（Biobank）：1 U24 OD023121；参与者中心项目（Participant Center）：U24 OD023176；参与者技术支持项目（Participant Technology）。
