《Immunological Medicine》：Clinical relevance of serum lysozyme in sarcoidosis with kidney impairment
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本文系统探讨了血清溶菌酶（lysozyme）水平与结节病（sarcoidosis）患者肾功能损伤的关联性。研究通过回顾性分析发现，高血清溶菌酶水平与多器官受累（尤其是肾脏）及估算肾小球滤过率（eGFR）下降显著相关，并通过免疫组化证实溶菌酶在肾小管上皮细胞中富集。结果表明，溶菌酶可能通过小管重吸收机制加剧肾小管间质损伤，为结节病肾损伤（RS）的病理机制提供了新视角。
Abstract
血清溶菌酶在结节病中的临床意义尚不明确。本研究旨在评估血清溶菌酶升高的结节病患者的临床特征及肾功能。我们回顾性分析了28例结节病患者，检测其血清溶菌酶水平，并评估了临床特征、实验室数据及估算肾小球滤过率（eGFR）。患者中位年龄为57岁（四分位距43–70岁），男性占21%。高血清溶菌酶水平与更多器官受累（中位数4 vs. 2，p=0.022）及更高肾脏受累率（50% vs. 7%，p=0.033）相关。血清溶菌酶水平与eGFR呈负相关（r=?0.814）。肾结节病（RS）患者的中位血清溶菌酶水平（30.2 μg/mL）显著高于非RS患者（9.5 μg/mL，p=0.003）。肾组织免疫组化显示RS患者近端肾小管上皮细胞胞浆内存在显著溶菌酶染色。多元回归分析确认血清溶菌酶是eGFR下降的独立危险因素。结论提示，结节病患者血清溶菌酶升高与多器官受累及肾功能损害相关，溶菌酶可能通过肾小管重吸收及细胞毒性作用参与RS的肾小管间质损伤。
1. 引言
结节病是一种可累及多器官的炎症性疾病，以肺部受累最为常见。其诊断因临床表现多样而颇具挑战性。尽管血管紧张素转换酶（ACE）、可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）和溶菌酶等生物标志物时有应用，但其在发病机制中的作用仍不明确。既往研究报道血清溶菌酶升高见于肺、眼及多器官受累的结节病，但其与肾脏损伤的关联性尚未系统研究。多年前即有报道提示高血清溶菌酶与肾功能损害相关。在慢性粒-单核细胞白血病（CMML）中，此现象被称为溶菌酶相关肾病（LyN），但其在结节病中的报道较少。有研究显示，结节病和CMML患者的肾小管间质肾炎（TIN）肾组织中，近端肾小管细胞溶菌酶染色呈阳性，提示溶菌酶可能参与结节病肾损伤的发病机制。本研究旨在系统性评估高血清溶菌酶结节病患者的临床特征（包括肾脏受累），并探讨血清溶菌酶水平与肾功能的关系。
2. 材料与方法
2.1. 患者与研究设计
研究对象为2015年至2024年间在山梨大学医院就诊的结节病患者，诊断依据美国胸科学会/欧洲呼吸学会/世界结节病及其他肉芽肿疾病协会声明。纳入标准为曾检测血清溶菌酶水平。收集数据包括年龄、性别、器官受累情况、血清白蛋白校正钙、1,25-二羟基维生素D、ACE、sIL-2R、溶菌酶、肌酐、eGFR及尿蛋白/肌酐比值（UPCR）。溶菌酶正常值上限定义为10.2 μg/mL。肾结节病（RS）定义为满足以下至少一条：肾活检证实肉芽肿性间质性肾炎；肾活检为间质性肾炎（无肉芽肿）但其他器官有组织学证实的结节病；或组织学证实结节病且肾功能受损无其他原因解释（无法行肾活检者）。
2.2. 溶菌酶免疫组化
采用福尔马林固定石蜡切片，使用抗溶菌酶抗体进行免疫组化染色。通过ImageJ软件对二氨基联苯胺（DAB）显色区域进行定量分析，计算阳性染色面积占总组织面积的百分比。
2.3. 统计分析
连续变量以中位数（四分位距）表示，分类变量以计数（百分比）表示。采用Fisher精确检验、Wilcoxon秩和检验、Spearman相关分析、二项Logistic回归及多元线性回归进行统计分析。
2.4. 伦理
研究经山梨大学伦理委员会批准（批号2602），遵循《赫尔辛基宣言》及日本人体研究伦理指南。
3. 结果
3.1. 按血清溶菌酶水平分层的患者特征
共纳入28例患者。中位血清溶菌酶水平为10.8 μg/mL，中位eGFR为68 mL/min/1.73 m2。高溶菌酶组患者器官受累数目更多（中位数4 vs. 2），肾脏受累（50% vs. 7%）和皮肤受累更常见，而眼部受累在正常组更常见。高溶菌酶组血清ACE和sIL-2R水平显著更高，eGFR显著更低。
3.2. eGFR与各生物标志物的关系
相关性矩阵显示，血清溶菌酶与白蛋白校正钙相关，与sIL-2R弱相关，与ACE无显著相关。eGFR与血清溶菌酶呈强负相关，与sIL-2R及校正钙亦呈负相关，与年龄无明确相关。
3.3. RS与非RS患者的肾功能及生物标志物比较
RS患者血清溶菌酶水平显著高于非RS患者（30.2 μg/mL vs. 9.5 μg/mL），eGFR显著更低（23 mL/min/1.73 m2vs. 75 mL/min/1.73 m2）。肾活检证实的RS组也显示类似趋势。
3.4. RS患者肾功能与各生物标志物的关联
在RS患者中，eGFR与血清溶菌酶呈负相关，与校正钙弱负相关，与ACE、sIL-2R及1,25-二羟基维生素D无显著相关。
3.5. 肾功能正常患者中血清溶菌酶与eGFR的关系
在eGFR≥60 mL/min/1.73 m2的患者中，高溶菌酶组eGFR仍低于正常组，且年龄更大，sIL-2R和ACE水平更高。
3.6. RS及eGFR下降的危险因素分析
多因素分析显示，血清溶菌酶是RS的独立危险因素，也是eGFR下降的独立预测因子。sIL-2R在部分模型中有显著影响但贡献较小。
3.7. RS患者肾组织病理及溶菌酶染色
一例多器官受累RS患者的肾活检显示间质炎症、纤维化、非坏死性肉芽肿及肾小管萎缩。溶菌酶免疫组化见肾皮质区散在阳性信号，主要定位于肾小管上皮细胞胞浆，肾小球阴性。与IgA肾病患者相比，RS患者肾组织溶菌酶阳性面积显著更高。
4. 讨论
本研究主要发现包括：血清溶菌酶升高与结节病多器官受累（尤其肾脏）及eGFR下降相关；RS患者肾小管上皮细胞存在显著溶菌酶蓄积。溶菌酶主要由巨噬细胞产生，其升高可能反映肉芽肿病变范围。血清溶菌酶与ACE、sIL-2R相似，或可反映疾病全身负荷，但需注意其在肾功能不全时会受干扰。RS的典型表现为间质性肾炎，溶菌酶相关肾病（LyN）在结节病中可能未被充分认识。溶菌酶经肾小球滤过后由近端肾小管通过megalin/cubilin介导的内存作用重吸收，并在溶酶体内降解，此过程可能因溶菌酶的溶菌特性导致肾小管细胞损伤。本研究的肾组织染色结果与CMML相关LyN类似，提示相似机制可能参与RS的肾小管损伤。研究局限性包括样本量小、未调整高血压/糖尿病等混杂因素、患者来源于专科门诊可能导致选择偏倚。总之，血清溶菌酶升高可能与结节病肾损伤相关，其通过肾小管重吸收参与间质损伤的机制需进一步研究。
作者贡献
SH和DN负责研究设计、概念构思及提纲拟定。SH收集数据。YK、KI、SK、NTM、MY、KM、KT和DN参与结果解读及稿件修订。DN指导项目。SH在YK和DN支持下撰写初稿。所有作者均符合ICMJE作者标准，审阅并批准终稿。
伦理声明
本研究经山梨大学伦理委员会批准（批号2602；2022年12月23日批准），遵循《赫尔辛基宣言》及日本人体研究伦理指南。因属回顾性观察性研究，根据当地法规未获取患者知情同意。
