《Sleep Medicine》：Obstructive Sleep Apnea and Echocardiographic Indicators of Elevated Pulmonary Hypertension Probability After Pulmonary Endarterectomy in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
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本文针对慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者肺血栓内膜剥脱术（PEA）后残余肺动脉高压（PH）风险高发但机制未明的问题，探讨了睡眠呼吸障碍（SBDs）特别是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）对术后残留PH风险的影响。研究通过术后多导睡眠图（PSG）和超声心动图检查发现，PEA能改善肺血流动力学，但术后OSA高发且与超声心动图定义的残余PH风险独立相关，提示对OSA进行系统筛查和管理对改善CTEPH患者术后结局至关重要。
想象一下，你的血管里有一个陈旧的、像混凝土一样固化的血块，它堵塞了通往肺部的道路，让血液难以通过，导致心脏和肺部承受巨大的压力。这就是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）——一种因血栓未完全溶解、机化而持续阻塞肺动脉的严重疾病。对于这些患者，肺血栓内膜剥脱术（PEA）是移除这些“路障”、恢复血流、从而降低肺动脉压力的首选手术方法。然而，即便“路障”被清除了，仍有多达25%-51%的患者术后存在残留的肺动脉压力升高，即残余肺动脉高压（PH），这严重影响了患者的长期康复和预后。为何手术成功，血压却降不下来？研究者们将目光投向了一个常在夜间悄悄“作祟”的健康问题——睡眠呼吸障碍，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。
近年来，研究发现CTEPH患者中OSA的患病率非常高，但OSA在PEA术后对患者的影响，尤其是在残余PH发生中的作用，仍不清晰。为了解决这个关键临床问题，由Caner ??nar等人领导的研究团队，在权威期刊《Sleep Medicine》上发表了一项前瞻性随访研究。他们追踪了同一批CTEPH患者，在PEA手术前、后分别进行详尽的睡眠和心脏检查，旨在评估PEA术后睡眠呼吸障碍的分布情况，并探索与超声心动图评估的残余PH风险相关的预测因素。他们的工作，为揭开术后康复的“另一半拼图”——睡眠健康，提供了重要证据。
为了探究OSA与PEA术后残余PH风险的关系，研究者们主要采用了以下关键研究方法。他们回顾性纳入了在马尔马拉大学医院接受PEA手术的24名CTEPH患者。在术后平均约112天，对患者进行了整夜标准多导睡眠图（PSG）监测，以评估睡眠呼吸事件的严重程度，核心包括计算呼吸暂停低通气指数（AHI，指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气事件的总数）和氧减指数（ODI）。同时，研究者对患者进行了经胸超声心动图（TTE）检查，测量了关键的血流动力学参数，包括三尖瓣反流峰速（TRV）和计算得出的收缩期肺动脉压力（SPAP）。研究将术后残余PH风险定义为TRV >2.8 m/s 且 SPAP ≥ 30 mmHg。通过比较有无残余PH风险两组患者的睡眠和心脏数据，并运用逻辑回归等统计方法，来评估术后OSA（以AHI为指标）与残余PH风险之间的独立关联。
结果部分：
一、人口统计学、超声心动图和多导睡眠图特征
研究共纳入24名成年CTEPH患者。数据显示，PEA手术显著改善了全队列的肺血流动力学，使平均TRV从术前的3.7 m/s降至术后的2.5 m/s，平均SPAP从58.3 mmHg降至29.8 mmHg。然而，术后睡眠呼吸障碍的情况却呈现不同变化。术后AHI和ODI在整体队列中反而比术前有所升高。在6名术前诊断为孤立性睡眠相关低氧血症（ISRH，指夜间血氧饱和度低但不符合OSA或中枢性睡眠呼吸暂停标准）的患者中，有2人情况改善，而另外4人在术后发展为OSA。在16名术前即有OSA的患者中，有14人术后依然满足OSA诊断标准。值得注意的是，术后共有13名患者（占54.2%）存在残余PH风险，而这13人全部患有OSA；相比之下，在没有睡眠呼吸障碍的患者中，未检测到残余PH风险。这一关联具有统计学显著性。
二、亚组比较：残余PH风险组 vs. 无PH风险组
当根据是否存在残余PH风险将患者分组后，两组在年龄、体重指数（BMI）等基线特征上可比。超声心动图显示，两组患者的TRV在术后均有显著下降。然而，具有残余PH风险的患者，其术后睡眠呼吸暂停的严重程度显著恶化。尽管两组患者术前的AHI和ODI水平相似，但术后残余PH风险组的AHI和ODI值均显著高于无PH风险组。如图表数据所示，残余PH风险组的术后AHI平均值高达39.7事件/小时，而无风险组仅为16.1事件/小时，显示出巨大差异。
三、术后OSA与残余肺动脉高压风险的关联
统计分析明确显示了术后OSA与残余PH风险的强烈关联。在存在残余PH风险的13名患者中，所有人术后AHI均≥15事件/小时（即符合OSA诊断）。而在11名无残余PH风险的患者中，仅有5人（45.5%）患有OSA。逻辑回归分析进一步证实，术后AHI（作为连续变量）与超声心动图定义的残余PH风险独立相关。即使在调整了年龄、性别、BMI和基线平均肺动脉压力（mPAP）后，术后AHI每增加一个单位，残余PH风险的比值比（OR）为1.19。这表明术后OSA的严重程度是残余PH风险的一个重要独立预测因子。
结论与讨论：
本研究得出的核心结论是：肺血栓内膜剥脱术虽然能显著改善慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的肺血流动力学，甚至能缓解部分患者的孤立性睡眠相关低氧血症，但术后残余肺动脉高压风险依然常见，且其发生与阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度独立相关。
在讨论中，研究者深入阐释了这一发现的意义。首先，研究表明OSA在CTEPH患者中并非手术可轻易逆转的“伴随现象”。高达87.5%的术前OSA患者在术后依然存在OSA，且大部分术前低氧血症患者转为OSA，提示OSA的病理机制（如上气道塌陷、不稳定的呼吸控制）可能独立于肺血管阻塞本身而持续存在。其次，残余PH风险与OSA的强关联并非偶然。所有存在残余PH风险的患者都患有OSA，反之则不成立。研究者指出，OSA导致的间歇性低氧可激活交感神经、促进氧化应激和内皮功能障碍，加剧肺血管重塑，这些机制可能在PEA术后持续作用，阻碍肺血管和右心室功能的完全恢复，从而“削弱”手术带来的血流动力学益处。
这项研究的临床意义重大。它强烈提示，对于接受PEA手术的CTEPH患者，系统性的睡眠呼吸障碍筛查、早期诊断和管理至关重要。在术前和术后常规进行多导睡眠图检查，识别并治疗OSA（例如通过持续气道正压通气CPAP治疗），可能成为降低残余PH风险、改善患者长期预后的一个关键且未被充分利用的策略。当然，研究者也坦承了本研究的局限性，如样本量较小、残余PH风险基于超声心动图评估而非右心导管术（RHC）这一金标准、以及观察性研究无法确定因果关系等。未来需要更大规模的前瞻性研究，并利用侵入性血流动力学测量来验证这些发现，并明确治疗OSA是否能切实降低PEA术后的残余PH风险，促进心肺功能的长期恢复。
