《Autism Research》：Urban–Rural Differences and Sex-Specific Cognitive Effects on Autism Symptom Trajectories: A Longitudinal Study of Autistic Children in Taiwan
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本研究通过一项跨越9年、覆盖台湾城乡两地的纵向追踪，揭示了自闭症核心症状（ADOS评估的总分、社交情感（SA）及刻板重复行为（RRB））的差异化发展轨迹。研究发现，城乡环境、儿童性别与认知能力（IQ）的交互作用共同塑造了症状演变路径。具体而言，农村地区儿童的社会情感症状随年龄增长而加剧，而城市儿童则表现出更高的基线RRB水平。值得注意的是，更高的智商（尤其是言语智商）与更少的社会情感挑战相关，但这种保护性关联仅在女孩中显著。这些发现强调了在评估和支持自闭症儿童长期发展时，必须综合考虑个体特征（如认知、性别）与环境背景（如城乡差异）的交互影响。
文章内容归纳
1 引言
社交沟通差异与限制性、重复性行为（RRBs）是自闭症的核心特征，其表现高度异质且随生命周期演变。尽管已有大量纵向研究描绘了症状轨迹，但现有证据多源于北美和欧洲，其普遍性受到地理与文化背景的限制。台湾提供了一个独特的背景，其全民健康保险体系与显著的城乡差异共同塑造了差异化的服务环境。既往研究多将智商（IQ）视为静态的基线预测因子，而忽视了其在发展过程中对症状的动态影响。特别是，言语智商（VIQ）可能作为对抗社交沟通困难的保护因素，且此效应在女孩中更为明显。为填补这些实证空白，本研究在台湾城乡两地（台北市与嘉义县）招募了180名自闭症儿童，进行了跨越三个时间点、平均长达6年的纵向追踪，旨在使用自闭症诊断观察量表（ADOS）模拟2至11岁儿童在总分及领域水平（社交情感（SA）与RRB）的症状发展轨迹，并考察时间不变特征（如性别、居住地区、诊断标准、家庭社会经济地位（SES））与时间变化特征（如全量表、言语及非言语智商）与这些轨迹的关联。
2 方法
2.1 参与者与流程
研究最终纳入了180名（158名男性）确诊为自闭症的儿童。参与者从2至11岁接受了三个波次的数据收集。保留率从第一波到第二波为83.5%，从第二波到第三波为80.2%。基线特征显示，台北（城市）与嘉义（农村）参与者在诊断标准、年龄、心理年龄、发育商数（DQ）及父母教育年限等方面存在显著差异。所有参与者均根据DSM-IV或DSM-5标准确诊，并使用ADOS进行标准化评估确认。
2.2 测量工具
2.2.1 自闭症症状
使用自闭症诊断观察量表（ADOS）的校准严重程度分数（CSSs）来量化总体、社交情感（SA）和限制性重复行为（RRB）领域的症状，分数范围为1-10，分数越高表示症状越严重。
2.2.2 认知与发育能力
在波次1使用Mullen早期学习量表（MSEL）评估发育能力，在波次2和3则使用多种韦氏智力量表的中文版（如WPPSI-R, WPPSI-IV, WISC-IV, WISC-V）评估智商。为将智商作为时间变化变量进行分析，研究者将各量表分数统一为比率智商（ratio IQ）这一共同度量。
2.2.3 家庭社会经济地位
通过父母教育年限及家庭主要收入者的职业声望（采用台湾职业声望量表）来评估家庭SES，并通过验证性因子分析计算潜在家庭SES分数。
2.2.4 统计分析
使用多水平增长模型来估计自闭症症状的纵向轨迹。首先建立无条件的增长模型以确定平均轨迹，然后通过添加时间不变协变量（如性别、居住地、家庭SES、诊断标准队列）和时间变化协变量（如智商）来拟合条件增长模型，以识别导致轨迹变异的因素。
3 结果
3.1 自闭症症状的无条件轨迹
组内相关系数（ICCs）表明，总方差中73%–77%可归因于个体内部随年龄的变化。轨迹模型显示，ADOS总分和SA分数随年龄显著增加，而RRB分数则保持稳定。随机截距与斜率之间存在显著负相关，表明初始症状水平较低的儿童，其症状随年龄增长幅度更大。
3.2 自闭症症状轨迹的基线预测因子
条件增长模型结果显示，居住在城市地区（台北）的儿童，其基线RRB症状显著高于农村地区儿童。根据DSM-5标准诊断的儿童，其ADOS总分及各领域分数在基线时均显著低于根据DSM-IV标准诊断的儿童。性别和家庭SES未显示出显著的主效应。
关于斜率交互效应，农村地区儿童在ADOS总分和SA领域的症状随年龄增长幅度大于城市地区儿童（见）。根据DSM-5标准诊断的儿童，其在ADOS总分和SA领域的症状也显示出更大的增长幅度。在RRB领域未发现显著的斜率交互效应。
3.3 智商与自闭症症状之间的时变关联
在个体层面，较高的平均智商（全量表、言语、非言语）与较低的自闭症症状严重程度相关。在个体内部，智商（特别是言语和非言语智商）相对于自身平均水平的波动，与SA症状的并发性减少显著相关。值得注意的是，在智商（特别是言语智商）与总分/SA症状的时变关联中观察到显著的性别交互作用，女孩显示出更强的负向智商-症状关联（见），而这种关联在男孩中不显著。在RRB领域未发现智商与症状的交叉层面交互作用。
3.4 敏感性分析：仅针对DSM-IV队列的条件模型
当将相同的条件轨迹模型仅应用于DSM-IV队列时，在全样本中观察到的时间不变和时变效应仍然成立，支持了这些效应的稳健性。此外还观察到一些额外效应：与男孩相比，女孩的总分和SA症状严重程度随年龄增长下降幅度更大；来自家庭SES较高家庭的儿童基线SA症状更高；城市地区儿童在言语智商与症状严重程度之间的负向关联比农村地区儿童更强。
4 讨论
本研究揭示了在非西方背景下自闭症症状的发展轨迹。平均而言，RRB保持稳定，而总分和社交情感症状则随年龄显著增加，这凸显了症状轨迹的异质性和分领域分析的重要性。
关于城乡差异，本研究的创新发现表明，城市儿童表现出更高的基线RRB水平，这可能与城市环境压力、感官过度刺激或照护者对异常行为的意识增强有关。尽管基线社交情感症状无城乡差异，但农村儿童在该领域的症状随年龄增长更为显著。这种关联在控制家庭SES后依然显著，提示超越社会经济差异的区域性因素（如服务可及性差异）可能在驱动症状轨迹变异。城市地区更丰富的资源可能作为一种保护性因素，防止社交沟通症状随时间恶化。
研究还发现显著的队列效应：根据DSM-5标准诊断的儿童基线症状较低但增长幅度更大，这可能部分归因于其基线分数较低，有更多增长空间，也可能反映了诊断标准变化带来的样本差异。
关于智商的时变效应，本研究发现性别是智商与社交情感症状关联的重要调节因素，较高的智商与女孩更低的社交情感症状相关，而这种关联在男孩中不显著，且在RRB领域未观察到类似交互作用。这一发现与“伪装”行为（更多见于自闭症女性）的观察可能一致，即较高的认知能力（尤其是言语能力）可能支持在社交互动中使用补偿策略，使得在诊断评估中社交困难表现得不那么明显。这凸显了认知差异与自闭症微妙、性别特异性表现之间复杂的相互作用。
5 局限性与未来方向
本研究的局限性包括：每个参与者最多贡献三个数据点，限制了检验非线性轨迹的能力；尽管保留率较高，但损耗的影响不能完全排除；样本招募时间跨度长，导致居住地区、DSM诊断标准和招募历史时期之间存在固有的混杂，尽管通过协变量调整和敏感性分析进行了处理，但仍需谨慎解读结果；女性样本量较小，可能限制了检测性别特异性效应的统计效力；智商量表的统一化处理是统计近似，可能无法完全捕捉不同工具之间的概念对等性；使用居住地区作为城乡差异的代理变量可能无法完全捕捉区域内在服务可及性等方面的细微变化。未来研究应纳入更精细的环境背景测量，以更好地评估和促进支持自闭症患者积极结果的人-环境适配。
6 结论
本研究表明，自闭症儿童的症状轨迹存在显著的个体差异。城乡环境、儿童性别与认知能力共同塑造了症状的表现与发展轨迹。农村地区儿童社会情感症状的增长更明显，而高智商（尤其是言语智商）对社交情感症状的保护作用在女孩中尤为突出。这些发现揭示了个体特征与环境背景在自闭症症状发展中的复杂交互作用，强调需要超越“一刀切”的方法，制定解决城乡资源不平等问题的政策，并结合细致入微的、旨在优化人-环境适配的临床策略，以支持自闭症患者充分发挥其潜能。
