肾输尿管根治术后肾功能下降轨迹及预测因素分析：上尿路尿路上皮癌的纵向研究

《Cancer Treatment and Research Communications》：Renal function decline after radical nephroureterectomy: Longitudinal analysis and predictive factors in upper tract urothelial carcinoma

本研究针对上尿路尿路上皮癌(UTUC)患者肾输尿管根治术(RNU)后肾功能下降的临床难题，通过回顾性分析338例患者数据，系统评估了术后eGFR的纵向变化轨迹。研究发现RNU导致肾功能显著恶化，CKD患病率从术前63.91%升至术后79.29%，并首次明确术前eGFR(β=0.612)和肿瘤大小(β=1.189)是术后肾功能的最强预测因子，为临床术前风险评估和个体化治疗决策提供了重要依据。

　　

在泌尿系统肿瘤领域，上尿路尿路上皮癌(Upper Tract Urothelial Carcinoma, UTUC)虽然只占尿路上皮癌的5%-10%，但在台湾地区却呈现出独特的流行病学特征，其发病率高达当地尿路上皮癌的20%-25%。更值得关注的是，与膀胱癌相比，UTUC患者就诊时多为肌层浸润性病变，在亚洲人群中尤其具有侵袭性强、组织学分级高的特点。面对这一棘手疾病，肾输尿管根治术(Radical Nephroureterectomy, RNU)至今仍是治疗局限性UTUC的金标准术式。

然而，医学界面临着一个严峻的挑战：RNU在切除病变肾脏和输尿管的同时，不可避免地会导致患者肾功能下降。研究表明，术后慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)的发生率显著升高，这不仅增加了心血管事件风险，更严重的是限制了肾毒性化疗药物(如铂类药物)的应用，从而可能影响肿瘤治疗效果。尽管免疫治疗药物纳武利尤单抗(nivolumab)不受肾功能限制，但多数有效化疗方案都需要良好的肾功能作为支撑。

正是基于这一临床困境，高雄医学大学附属医院的研究团队开展了此项研究，旨在系统评估UTUC患者RNU术后肾功能的变化轨迹，并确定影响术后肾功能的关键预测因素。他们的研究成果发表在《Cancer Treatment and Research Communications》期刊上，为UTUC患者的个体化治疗提供了重要科学依据。

研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入了2008年至2022年间就诊的338例UTUC并行RNU手术的患者。通过收集术前及术后多个时间点(<3个月、3-12个月、12-24个月)的肾功能数据，运用广义线性模型和广义估计方程(Generalized Estimating Equation, GEE)等统计方法，深入分析了肾功能变化规律及影响因素。

研究结果揭示了RNU术后肾功能的动态变化规律。数据显示，术后肾功能呈现显著下降趋势(P<0.001)，其中最为明显的下降发生在术后3个月内，肾小球滤过率(estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)中位数从术前的51.78 mL/min/1.73 m²降至42.16 mL/min/1.73 m²。随着时间推移，eGFR值趋于稳定，在术后3-12个月和12-24个月时分别为41.19 mL/min/1.73 m²和41.05 mL/min/1.73 m²。

更令人关注的是CKD患病率的变化。术前已有63.91%的患者存在CKD(eGFR<60 mL/min/1.73 m²)，术后这一比例显著上升至79.29%，且CKD分期也呈现向更严重阶段进展的趋势(P=0.0496)。这一发现提示我们，RNU手术对肾功能的冲击是显著且持久的。

通过多变量GEE模型分析，研究人员确定了四个关键预测因子：术前eGFR、肿瘤大小、病理T分期和查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index, CCI)。其中，术前eGFR是最强有力的预测因子(β=0.612，P<0.001)，单独解释了47.50%的方差变异。其次是肿瘤大小(β=1.189，P<0.001)和病理T分期≥2(β=4.196，P=0.008)。值得注意的是，较小的肿瘤大小与更显著的术后肾功能下降相关，这可能是因为肿瘤较小的患肾在术前保留了相对较多的肾功能，切除后导致的功能损失更大。

研究的讨论部分深入剖析了这些发现的临床意义。肾功能下降不仅影响患者的生活质量，增加心血管风险，更重要的是会限制术后辅助化疗的选择。例如，Yafi等的研究显示，适合接受辅助治疗(eGFR≥60 mL/min/1.73 m²)的患者比例从术前的49%降至术后的18%，这一数据凸显了术后肾功能不全对治疗选择的严重影响。

与既往研究相比，本研究具有多个创新点：采用GEE模型更好地处理了纵向数据；纳入了较大样本量的台湾人群，提高了对亚洲人群的适用性；设置了更长的随访时间，有利于观察肾功能的长期变化；将eGFR作为连续变量分析，避免了人为设定截断值带来的偏倚。

对于UTUC的治疗策略，研究者特别强调了肾单位保留手术(Kidney-Sparing Surgery, KSS)的重要性。对于低危UTUC患者，或者存在孤立肾、双侧UTUC、严重CKD等强制性指征的患者，KSS是值得考虑的替代方案。本研究确定的预测因素有助于识别术后肾功能不全高风险患者，从而指导个体化治疗决策。

当然，研究也存在一些局限性，如回顾性设计可能带来的选择偏倚，单中心研究可能影响结果的普适性，以及对于不同种族人群的适用性有待验证。然而，这并不影响该研究为UTUC患者管理提供的宝贵见解。

综上所述，这项研究系统阐明了UTUC患者RNU术后肾功能的下降轨迹，并确定了术前eGFR、肿瘤大小、病理T分期和CCI作为重要的预测因素。这些发现不仅有助于临床医生进行术前风险评估和患者咨询，更重要的是为平衡肿瘤控制与肾功能保护的治疗决策提供了科学依据，最终有望改善UTUC患者的整体预后。未来需要更多前瞻性多中心研究来验证这些结果，并进一步完善预测模型。