《Medical Care》：Objective TCM syndrome differentiation in rheumatoid arthritis patients with cerebral infarction: The auxiliary diagnostic value of autoantibodies (anti-CCP IgG, AKA, and GPI) and hemoglobin
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本研究聚焦类风湿关节炎（RA）合并脑梗死（CI）这一临床难题，首次基于真实世界临床数据（n=142），系统揭示了湿热痹阻证为该人群的优势证型（57.75%），并创新性地发现RA特异性抗体（GPI、AKA、抗-CCP IgG）及血红蛋白（Hb）水平与特定中医证型存在显著关联。研究通过严谨的统计学方法（如多元Logistic回归）证实，GPI、AKA是湿热痹阻证的独立危险因素（OR>2），同时是相对于痰瘀痹阻证的肝肾亏虚证的独立保护因素（OR<0.4）。该研究为RA合并CI的中医辨证提供了客观的实验室指标依据，推动了中西医结合精准诊疗在此特殊共病领域的发展，具有重要的临床参考价值。
研究背景与目的
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）与脑梗死（Cerebral Infarction, CI）的共病状态在临床实践中日益常见，二者在病理上存在“炎症-血栓”恶性循环的深层联系。中西医结合治疗虽具优势，但针对此特定人群的中医证候客观化研究尚显不足，阻碍了精准辨证。本研究旨在通过回顾性分析，明确RA合并CI住院患者的中医证候分布规律，并探索其与一系列实验室客观指标（包括RA相关自身抗体、炎症指标、代谢指标及血常规参数）的关联性，为建立客观化的辨证体系提供循证依据。
研究方法
本研究严格筛选了安徽中医药大学第一附属医院2021年3月至2024年5月期间收治的142例RA合并CI患者。所有患者均符合2010年ACR/EULAR的RA分类标准和2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南。中医证候辨证由三位高年资中医专家采用双盲独立辨证结合交叉审核的方式完成，依据国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》及《中医药学名词》，最终确定冷湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证、脾肾亏虚证、风寒阻络证共6种证型。研究收集了患者的年龄、性别、以及包括高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血糖（Glu）、血脂谱、RA相关自身抗体（如葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体IgG（抗-CCP IgG））、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）谱、血常规等在内的多项实验室指标。统计分析采用了Kolmogorov–Smirnov检验、Brown–Forsythe ANOVA、卡方检验，并辅以二元和多元Logistic回归分析，以克服少见证型样本量不足的限制。
研究结果
证候分布特征
在142例患者中，中医证型分布呈现显著差异。湿热痹阻证是绝对优势证型，共82例，占比高达57.75%。其次为痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证，各27例，均占19.01%。而冷湿痹阻证、脾肾亏虚证及风寒阻络证则极为少见，各仅2例，各占1.41%。这种分布模式与华东地区湿热的气候背景、疾病均处于急性期（脑梗死发病≤2周，RA活动期）等密切相关。
定量指标与证型的关联
在众多定量指标中，仅有血红蛋白（Hb）水平在不同证型组间显示出统计学显著差异（Brown–Forsythe ANOVA, P= .036）。事后多重比较（Tamhane T2法）发现，风寒阻络证患者的Hb水平（均值122.00 g/L）显著高于湿热痹阻证（113.915 g/L, P= .007）和痰瘀痹阻证（110.333 g/L, P= .029）。这提示Hb水平可能有助于鉴别风寒阻络证与湿热、痰瘀等证型，反映了不同证型下“气血生化”及慢性炎症消耗程度的差异。其他指标如hs-CRP、血脂、白细胞计数等虽在数值上存在趋势，但未达到统计学显著性。
计数指标（自身抗体）与证型的关联
卡方检验显示，在众多自身抗体中，GPI、AKA和抗-CCP IgG与中医证型存在显著关联（P值分别为.011, .005, .005）。具体而言：
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湿热痹阻证：此三种抗体的异常率最高（GPI: 48.78%，AKA: 67.07%，抗-CCP IgG: 84.15%）。
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二元Logistic回归进一步证实，GPI（OR = 2.611, 95% CI: 1.207–5.651）、AKA（OR = 2.218, 95% CI: 1.020–4.821）是湿热痹阻证的独立危险因素。
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多元Logistic回归（以痰瘀痹阻证为参照）发现，GPI（OR = 0.294, 95% CI: 0.098–0.884）和AKA（OR = 0.350, 95% CI: 0.126–0.968）是肝肾亏虚证（相对于痰瘀痹阻证）的独立保护因素。这意味着，GPI或AKA阳性更支持痰瘀痹阻证的诊断，而阴性则更倾向于肝肾亏虚证。
此外，均质型核抗体（HNP）在二元回归中也显示为湿热痹阻证的风险因素（OR=2.558），而其他抗体（如ANCA谱、抗-SSA等）与证型无显著关联。
讨论与结论
本研究首次系统描绘了RA合并CI患者的中医证候分布图谱，并揭示了RA特异性自身抗体（GPI、AKA、抗-CCP IgG）和血红蛋白（Hb）作为客观指标与特定证型的密切关联。其意义在于：
- 1.
证候客观化：为湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、肝肾亏虚证等主要证型的鉴别提供了潜在的实验室依据，有助于减少辨证的主观性。
- 2.
病理机制链接：研究发现湿热痹阻证与RA免疫炎症高度活跃状态相关，而痰瘀痹阻证和肝肾亏虚证则可能与慢性炎症消耗及不同的病理阶段有关，初步建立了“证-微观指标”的桥梁。
- 3.
临床指导价值：提示临床医生在诊治RA合并CI患者时，可参考上述抗体和Hb水平，辅助中医辨证，从而制定更精准的中西医结合治疗方案（如对湿热痹阻证加强清热解毒祛湿，对Hb偏低的痰瘀痹阻证注重益气养血活血）。
局限与展望
本研究为单中心回顾性研究，少见证型样本量小，且所有病例来源于华东地区，结论的外推性需谨慎。未来需开展多中心、大样本的前瞻性队列研究，并纳入疾病病程、用药史等更多混杂因素进行控制。同时，应深入探索证型与免疫细胞（如Th17/Treg）、炎症因子（如IL-6, TNF-α）等微观机制的直接关联，以及证型对患者远期预后的预测价值，从而为RA合并CI的“病证结合”诊疗体系提供更高级别的证据。
