颈胸段椎间盘突出症前路与后路手术疗效比较的回顾性研究

《Medical Care》：A retrospective study of different anterior and posterior approaches in the treatment of intervertebral discprotrusion at the cervicothoracic junction

本研究对31例颈胸段椎间盘突出症患者进行了回顾性分析，比较了前路与后路手术的疗效。结果表明，与后路手术相比，前路手术具有手术时间短、出血量少、术后视觉模拟疼痛评分（VASpain）更低、神经功能JOA评分恢复更优，且并发症发生率更低等优势。研究强调了术前通过影像学评估胸骨切迹对应椎体与突出节段关系的重要性，为临床术式选择提供了依据。

　　

引言

颈胸段通常指C₆至T₂的脊柱节段。与普通颈椎间盘突出不同，该处椎管相对狭小，患者常表现出明显的脊神经根刺激或脊髓压迫症状。由于其解剖结构复杂，该部位的病变在临床诊疗中易被漏诊或忽视。既往文献多关注此部位骨折和肿瘤的治疗，关于此节段椎间盘突出的研究较少。由于压迫多来自前方，前路手术可直接解除脊髓压迫，获得满意疗效，但胸骨、胸骨柄的遮挡使得经颈前入路暴露该部位病灶存在挑战。

材料与方法

本研究回顾了2018年1月至2022年5月收治的31例颈胸段椎间盘突出症患者。病例纳入标准为C₇至T₂节段椎间盘突出，经3个月以上保守治疗效果不佳。根据手术方式分为前路手术组和后路手术组。前路手术组患者术前影像学评估需满足胸骨切迹水平对应椎体位于突出节段下方椎体以下。所有患者术前均行X线、CT和MRI评估。

手术方法方面，前路手术采用颈椎前路减压融合术等术式，最远固定至T₁。后路手术则行颈椎后路椎管减压联合侧块螺钉内固定术。术后管理包括密切监测生命体征、引流量及肢体感觉运动变化，并常规使用抗生素预防感染。

疗效评估主要依据手术时间、出血量、并发症发生率，以及术前、术后1周、3个月、6个月、末次随访的日本骨科协会（JOA）评分和视觉模拟疼痛评分（VASpain）。影像学评估则定期进行X线检查，必要时行CT和MRI观察融合情况。

结果

两组患者在性别、年龄、体重指数等方面无显著差异。手术相关指标比较显示，后路手术组患者的手术时间和术中出血量显著高于前路手术组。术后12个月，两组患者的VAS疼痛评分均显著降低，且前路手术组评分显著低于后路手术组。JOA评分的变化趋势则相反，前路手术组的功能恢复评分更高。后路手术组术后并发症的发生率也显著高于前路手术组。

讨论

颈胸段是颈、胸椎的移行区，其独特的生物力学特性使得此节段病变日益受到关注。该节段椎间盘突出可压迫C₈神经根，导致特征性的手内在肌无力症状。由于解剖位置较深，尤其C₇/T₁椎间隙位置低且向下倾斜，加之胸骨、胸骨柄等结构阻挡，使得经前路暴露病灶具有较大难度。术前通过X线、CT、MRI成像评估胸骨柄上缘水平线与目标椎体的对应关系，是决定能否采用经颈前入路手术、避免劈开胸骨的关键。本研究中，前路手术组的患者，其胸骨柄上缘水平线位于T₂椎体下2/3或T₃椎体上1/3，这为暴露T₁椎体提供了充分条件。因此，所有前路手术组患者均无需劈开胸骨即顺利完成手术。

本研究结果提示，对于胸骨切迹对应椎体水平在X线、CT或MRI上位于突出节段远下方的病例，特别是体重指数正常的患者，经颈前入路（不劈胸入路）可获得良好的手术视野，实现满意的减压和即时稳定性效果，且有利于恢复颈胸段脊柱的生理曲度。前路手术在缓解疼痛和改善神经功能方面优于后路手术，可能与其能直接解除脊髓压迫及恢复颈椎曲度有关。

实施颈胸段前路手术时需注意以下几点：术前可通过训练推移食管以减少术中食管、气管牵拉；尽管有学者认为左前入路可减少喉返神经损伤，但熟悉右前入路的术者亦可清晰暴露并妥善保护喉返神经；术中需注意由于肩部遮挡导致的透视定位误判风险，应反复透视确保节段准确；常规撑开器的尾部固定钉常因胸骨柄阻挡难以置入，需准备反向撑开器；置入下颈椎及胸椎的撑开钉时，应尽量使T₁椎体从头尾侧呈20°角，以确保针垂直置入椎体。典型病例的影像学资料也展示了手术前后的变化。

本研究也存在一定局限性，例如样本量有限、为单中心研究等。未来需进一步扩大样本量并进行长期随访以验证结论。

结论

对于颈胸段椎间盘突出症，术前通过影像学精确评估胸骨切迹水平对应椎体与病变节段的关系至关重要。当影像学提示胸骨切迹对应椎体位于突出节段远下方时，采用延伸的颈前入路、无需劈开胸骨即可获得良好暴露，实现有效减压和即刻稳定，从而获得满意临床结果。