《Journal of Nursing Research》：Development of the Indonesian Version of the Consumer Access, Appraisal, and Application of Services and Information for Dementia Instrument into Indonesian and Validation on a Sample of Older Adults
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本研究成功将评估失智症（痴呆症）健康素养的工具CAAASI-Dem翻译并调适为印尼语版本（CAAASI-Dem-INA），并在一项针对319名印尼老年人群体的横断面研究中验证了其具有良好的信度与效度，表明其可作为评估印尼老年群体失智症健康素养（涉及信息获取、评估与应用能力）的有效、可靠工具，有助于针对性干预和政策的制定。
引言
全球老龄化趋势下，失智症（痴呆症）患病率不断攀升，已成为一个重大的公共卫生问题，对中低收入国家的卫生系统构成沉重负担。据世界卫生组织数据，目前全球约5500万失智症患者中，有60%居住在中低收入地区，且全球每年新增病例超过1000万。在印度尼西亚，2016年记录有120万失智症患者，预计到2030年将增至200万，到205年将增至400万。到2021年，印尼的失智症患病率已达到27.9%。这一增长趋势，加之关于其治疗和管理信息的日益普及，突显了提高公众对这一综合征的认识和健康素养的重要性。
提高失智症相关知识和素养，与世界卫生组织（WHO）的全球失智症行动计划（2017-2025）目标一致，该计划特别侧重于提高失智症意识以及改善公众可获得的失智症信息。健康素养是公共卫生的一个关键领域，它涉及获取、理解和应用健康相关信息，以使个人能够做出明智的健康决策。在老年群体中，健康素养不足与不良健康结局、住院率增高、疾病预防和早期筛查参与率降低、以及与医疗保健提供者沟通和卫生服务利用效率低下相关。
先前一些研究结果表明，老年人的失智症健康素养水平相对较低。在印度尼西亚，对成年人失智症素养的研究显示，其失智症知识较为贫乏，超过一半的参与者自称不熟悉“失智症”和“阿尔茨海默病”这些术语。这种情况部分归因于对失智症缺乏认识，以及获取失智症信息和服务的机会有限，这不仅有碍于早期识别和诊断，也妨碍了为失智症患者提供持续的护理。因此，对失智症的认识不足会导致从早期识别到持续治疗的全过程护理不足。此外，认识不足还会导致对失智症患者的污名化和负面态度，并增加照护者及家庭成员的负担。
失智症健康素养是一个包含相关科学素养（失智症知识）和文化素养（对失智症的看法）以及获取、理解和应用相关信息能力的术语。目前有多种经过验证的评估工具，例如用于评估失智症知识的痴呆知识评估量表（DKAS）、用于检查对失智症态度的痴呆态度量表（DAS），以及用于衡量获取、评估和运用失智症相关服务和信息能力的消费者失智症服务与信息获取、评估和应用量表（CAAASI-Dem）。获取健康信息和服务是活跃老龄化指数的一个关键指标，该指数旨在评估老年人独立、安全生活的能力。然而，获取失智症信息和服务面临的主要挑战包括：难以识别相关信息、准确解释信息的能力不足，以及更容易受到不准确信息的影响。此外，对失智症护理知识评估需求的意识普遍较低。再者，印度尼西亚人口分布分散、多元化，横跨众多岛屿，这给失智症护理带来了独特的挑战，并受到各种文化、语言和社会经济因素的影响。因此，获取和应用失智症知识对于提高印度尼西亚多样化环境中的失智症健康素养至关重要。
CAAASI-Dem旨在评估个人在获取、评估和利用失智症服务及信息方面自我感知的信心。有效利用CAAASI-Dem等资源，有助于失智症患者保持独立决策能力。该工具最初在澳大利亚开发并应用于对失智症感兴趣的人群，以测量其失智症健康素养，随后在一项后续研究中被完善并验证为可靠的24项、五因子结构量表。这五个因子包括：评估与参与、准备度、社会支持、特定失智症服务和实际方面。CAAASI-Dem显示出良好的整体拟合优度指数、分量表内部信度、令人满意的收敛效度和足够的区分效度。
健康素养是一个包含三个维度的概念：科学素养（即失智症知识）、文化素养（与失智症相关的信念）以及获取、理解和应用相关信息的能力。在印度尼西亚，已有如印尼语版痴呆知识评估量表和印尼语版痴呆态度量表等工具可用于评估对失智症的知识和态度。然而，目前尚无工具可用于评估获取、理解和利用失智症信息的能力。值得注意的是，CAAASI-Dem旨在评估消费者（包括患者、家庭和照护者）有效识别和利用失智症护理服务与信息所需的能力。尽管DKAS-INA和DAS-INA分别侧重于知识素养和文化素养，但两者均非设计用于评估获取、理解和应用信息的能力。因此，在本研究中，CAAASI-Dem被视为适用于印度尼西亚的更全面的失智症健康素养评估工具。
方法
本研究采用横断面研究设计，以评估CAAASI-Dem-INA的效度和信度。研究获得工具原作者的翻译和调适许可，并获得了机构审查委员会的批准。研究分两个阶段进行：翻译与回译，以及心理测量学特性测试。
第一阶段为翻译与回译。采用正向翻译和回译的方法，将CAAASI-Dem翻译成印尼语。首先由三名精通英语和印尼语、并了解老年人医疗保健需求的双语专业人士将原版CAAASI-Dem翻译成印尼语。在研究人员和译者就翻译内容达成一致后，确定了CAAASI-Dem-INA的初始版本。接着，由另外三名语言学专家进行双语回译。将原版CAAASI-Dem与回译版本进行比较，以识别任何差异。最终版本的CAAASI-Dem-INA是通过学者和语言学家就最合适的翻译达成共识而确定的，同时考虑了工具的文化背景。他们对语法、语言和语义要素进行了仔细修正。研究人员确认，从英语到印尼语的翻译过程没有导致量表条目意义的丢失或扭曲。为验证工具，研究进行了预测试，并由目标人群（30名老年人）的代表性样本进行评估，根据其反馈澄清了任何令人困惑或文化上不匹配的问题，从而确保该工具对普通印尼人群而言既易于理解又符合背景。
第二阶段为心理测量学特性测试。本研究于2023年6月至8月在印度尼西亚中爪哇省三宝垄市进行，样本为60岁及以上的老年居民。在印度尼西亚，老年人被定义为60岁或以上的个体。纳入标准是能够用印尼语有效沟通的印尼公民。排除标准包括无法阅读或有已知精神疾病史或认知障碍诊断的合格个体。根据样本量应为量表项目数3-20倍的建议，本研究共招募了319名合格个体作为参与者。所有参与者都提交了有效回复，无缺失数据。
测量工具包括：用于评估社会人口统计学特征和失智症相关信息的补充调查表、CAAASI-Dem-INA量表、印尼语版痴呆知识评估量表（DKAS-INA）和印尼语版痴呆态度量表（DAS-INA）。CAAASI-Dem工具对于促进个人获取、评估和利用失智症相关信息和服务的能力至关重要。本研究使用的是由Doherty等人开发的24项版本CAAASI-Dem，包含五个因子，采用5点李克特量表评分。DAS量表包含20个项目，采用7点李克特量表评分，用于测量对失智症的态度。DKAS量表包含25个项目，用于评估失智症知识，采用特定评分规则。
数据收集由研究人员通过直接问卷调查完成，参与者依次完成四份问卷。完成问卷大约需要20分钟。数据分析采用IBM SPSS 26版和AMOS 25版软件。使用验证性因子分析（CFA）评估结构效度。通过计算克隆巴赫α系数和组合信度评估内部一致性信度。使用DKAS-INA和DAS-INA评估CAAASI-Dem-INA的收敛效度。通过比较平均方差抽取量与构念间相关系数来评估区分效度。
结果
社会人口学特征与失智症健康素养
研究共收集了319名参与者的数据。样本平均年龄为66.18岁，包括140名男性和179名女性。大多数参与者以印尼语为主要沟通语言，84%与家人同住，86.5%居住在私人住宅，87.5%生活在城市地区。在经济状况方面，47%的人收入低于最低工资。近半数拥有高中学历，38.2%拥有大学学位，仅11.6%接受过失智症相关教育，9.1%有家人罹患失智症的经历。约四分之一曾为失智症患者提供过护理，46.4%从互联网获取健康信息。
结构效度、收敛效度与区分效度
CAAASI-Dem-INA的验证性因子分析结果显示模型拟合良好，尽管部分指标与原始工具有细微差异。分析采用了与原始工具相同的方法，检验了基于先前研究的24个项目和五因子结构。五个因子分别为：评估与参与（9项）、准备度（6项）、社会支持（3项）、特定失智症服务（3项）和实际方面（3项）。有五个项目的因子载荷低于0.70，最低为0.409，而一个项目（SS3）的因子载荷大于1。模型的拟合指数为：RMR = 0.077, GFI = 0.965, AGFI = 0.956, NFI = 0.955, RFI = 0.949, PNFI = 0.838。为提升测量模型拟合度，在误差项e16和e18之间建立了协方差，这使得项目SS3的因子载荷变为小于1，且拟合指数PNFI略微变为0.834。CFA结果显示了与原始CAAASI-Dem在拟合指数上的微小差异。平均方差抽取量值为0.522至0.815（大于0.50），低于原始CAAASI-Dem的AVE值，显示出良好的区分效度，与先前研究一致。但有两个因子（EE和PA）的最大共享方差值高于其AVE值。因子间的相关系数范围为0.179至0.903。与DKAS-INA和DAS-INA的收敛效度分析显示，CAAASI-Dem-INA与两者均呈中等程度显著相关。
内部信度与组合信度
CAAASI-Dem-INA表现出优异的内部一致性，克隆巴赫α系数为0.934。各分量表得分在0.777至0.928之间，均达到可接受标准，与原始CAAASI-Dem版本一致。各变量的组合信度均大于0.70，最小值为0.744，最大值为0.930，表明具有良好的信度。
讨论
本研究开发的CAAASI-Dem-INA在用于印度尼西亚老年人时，显示出令人满意的效度和内部一致性。它与DKAS-INA和DAS-INA呈中等程度显著相关，表明CAAASI-Dem-INA代表了获取、理解和应用失智症相关信息的综合评估方法。该工具评估了三个基本要素，即对信息和服务的获取、评价和使用。
此次针对印尼老年人的验证研究表明，CAAASI-Dem-INA具有显著的心理测量学特性，CFA显示出良好的拟合指数，以及稳健的收敛效度和区分效度。该测试显示出高度的内部一致性和组合信度，证实了该工具在测量目标人群失智症健康素养方面的有效性和可靠性。本研究具有重要意义，因为它是首个在社区环境中（而非教育课程环境中）翻译用于评估老年人对失智症服务和综合征信息认知的失智症健康素养工具。严谨的翻译过程考虑了文化和背景因素，以确保工具在印尼的适用性。除项目SS1因子载荷较低外，大多数项目显示出较强的因子载荷。尽管如此，项目SS1因其在代表构念独特方面的重要性而被保留，从而维护了工具的内容效度。此外，虽然一些因子被确定为独立，但因子SDS表现出的强相关性表明它代表了一个相关的构念。
该工具的各因子旨在测量失智症健康素养的特定方面。因子R评估对理解和获取失智症相关医疗保健的信心，因子SS评估对社区资源和服务可及性的感知，因子SDS表明对诸如暂托护理、老年护理评估和预先护理计划等服务的信任程度。因子SS中的项目代表社区支持，而因子R中的项目则涉及老年人所拥有的失智症知识。因子SDS强调了失智症服务的可及性和可靠性，研究结果表明，当老年人对获取这些服务感到自信时，他们在其他因子上的信心也会更高。五个因子的AVE值证实了较强的区分效度，因为每个因子在其指标上解释的方差大于与其他因子共享的方差，这与先前的研究一致。然而，EE和PA这两个因子的MSV值超过了其AVE值，这表明可能存在区分效度问题，意味着这两个因子共享了显著的方差，可能暗示它们之间存在概念重叠或冗余。换言之，测量EE和PA的项目可能不够独特，导致难以清晰区分这些构念。这种重叠可能是由于印尼人群的文化或背景因素所致，表明该工具需要进一步细化。尽管如此，EE和PA之间发现的中等相关性及其高信度，特别是在与DKAS-INA和DAS-INA的比较中，仍显示出足够的收敛效度。
社区支持动态和照护者角色等因素可能影响了研究结果。印度尼西亚的公共长期护理系统（包括“印尼老年与家庭友好”计划）仍在发展之中，主要由社会保障机制和医疗服务构成。社区卫生中心和综合健康站在提供长期护理，特别是医疗保健服务方面发挥着重要作用，但相关服务的可获得性在各省份差异很大。日间照料、暂托护理和机构护理在印尼仍然有限，照顾老年人、儿童和其他弱势群体在文化上和法律上被视为家庭责任。
CAAASI-Dem-INA与DKAS-INA和DAS-INA的强相关性进一步强化了这一观点，即翻译后的量表与已确立的测量工具相一致，证实了其准确性和可靠性。结果显示所有分量表具有良好的内部效度，这与原始版本以及其他翻译的失智症工具一致。CAAASI-Dem-INA的24个项目观察到的一致性支持了所有项目都测量了失智症健康素养这一潜在构念的结论，特别是在失智症服务和信息方面。经过严谨的翻译过程，CAAASI-Dem-INA被确认为评估印尼老年人群失智症服务和信息健康素养的有效且可靠工具。CAAASI-Dem-INA和原始CAAASI-Dem都表现出强大的信度和良好的整体模型拟合度。然而，在CAAASI-Dem-INA中也注意到一些差异，包括某些项目的因子载荷较低、区分效度问题，以及需要通过微小调整来进一步改善模型拟合度。这些差异可能需要进一步细化，以确保跨文化环境下测量的稳健性。
本研究详细阐述了所提出的CAAASI-Dem-INA的效度和高内部信度，将其定位为指导针对性干预和教育计划的失智症健康素养工具，以应对社区内的失智症健康素养挑战。这一经过验证的工具可与其他工具结合使用，通过识别失智症健康素养三个维度的差距，为印度尼西亚制定循证政策和实践、开展有针对性的公共意识宣传活动提供信息。它还可以通过解决文化和背景差异，支持国家失智症战略的制定；用于监测和评估与失智症健康素养相关的干预措施的效果；并可整合到国家健康调查中，为长期规划提供数据。
研究局限性
本研究受到若干限制。首先，尽管24项、五因子的CAAASI-Dem-INA表现出令人满意的信度和结构效度，但在针对印尼老年人测试时，其收敛效度和区分效度引发了一些关切。为解决此问题，未来可在更多样化的人群样本上进行测试，或采用其他评估相似构念的已确立测量工具。其次，参与者特征的显著差异性可能导致了结果中的微小差异。原始研究的参与者都参加了一门在线失智症课程，而本研究的参与者是社区中的老年人，其中大多数人此前没有接受过失智症相关教育。这一区别凸显了进一步验证研究结果的必要性，特别是在收敛效度和区分效度方面。未来的研究可以招募更多样化的人群，以增强研究结果的稳健性。
结论
本研究中开发的CAAASI-Dem-INA表现出令人满意的效度和内部一致性，其验证性因子分析模型显示出良好的拟合度和可靠性。然而，解决潜在的区分效度问题，特别是与特定成分升高的MSV值相关的问题，至关重要。未来的相关研究应侧重于改进测量方法，并更彻底地分析分量表之间的相关性。本研究结果表明，CAAASI-Dem-INA可有效用于增强对印度尼西亚境内失智症评估的理解，并为未来的研究和临床应用提供重要视角。
