日益增加的肾移植负担要求改进移植后的护理模式

《Kidney News Online》：An Increasing Kidney Transplant Burden Demands Improved Post-Transplant Care Models

1. 美国推进肾移植计划成效初显但目标未达，2023年移植受者达历史峰值。文章提出需加强移植中心与转诊肾内科及全科医生协作，优化延续护理流程，建议通过电子健康记录互通、远程医疗及过渡诊所等系统手段提升协作效率，并强调患者教育及多学科团队建设的重要性。

　　

2019年《推进美国肾脏健康》行政命令提出了一个雄心勃勃的目标：到2025年，大幅增加肾脏移植的可及性，实现80%的肾替代疗法患者能够接受移植或开始家庭透析（1）。尽管这一目标尚未实现，但根据2023年美国肾脏数据系统的年度报告，美国肾脏移植受者的数量达到了创纪录的27,351人（2），其中长期接受移植治疗的患者数量为245,506人（3）。

目前美国仅有约800名专门从事移植治疗的肾脏病专家（4），因此移植中心、转诊肾脏病专家和初级保健医生（PCPs）之间显然需要加强合作——尤其是随着需要移植前评估和等待名单随访的患者数量持续增加。最近发表在《美国肾脏疾病杂志》（5）上的一篇文章总结了2022年美国移植协会争议会议的讨论，会议旨在“识别主要挑战，并为这种患者的协作、安全和标准化护理过渡及长期管理提供指导”。作者强调，普通肾脏病专家和转诊医生必须与移植中心紧密合作，以确保移植后患者能够获得最佳护理，否则他们可能会面临服务不足的问题。

即使是将肾脏移植患者转交给普通肾脏病专家的第一步也可能充满障碍，这些障碍包括患者因素（如患者的抵触情绪、居住地点）、中心因素（如保障治疗结果）以及肾脏病专家自身的因素（如操作熟练程度）。为了促进更顺畅的过渡，文章提供了一个示例文件，该文件详细列出了关键的患者和捐赠者信息，移植中心可以手动填写并分享给转诊医生（5）。不完整的记录——尤其是在电子健康记录（EHR）系统尚未实现全面共享的情况下——可能导致患者面临可预防的住院和移植物丢失的风险。作者强调，移植中心与转诊医生之间保持清晰沟通的重要性（5）。简单的措施，如交换电话号码，可以显著改善沟通和护理协调。然而，准备这些文件以及与移植团队以外的医生沟通所需的时间，进一步加剧了所谓的“无法计费的工作负担”。因此，需要更加高效、通用的电子健康记录系统和补偿机制，以更准确地反映这些无法计费但具有价值的工作（4）。

该文章主要概述了长期肾脏移植患者护理的临床实践指南，包括感染并发症、心血管代谢疾病、肾小球疾病复发、癌症风险与筛查以及妊娠相关问题（5）。这些内容突显了移植后护理的复杂性，并强调了在普通肾脏病学培训期间提供高质量移植相关培训的重要性——同时建议扩大普通肾脏病专家的移植培训范围。尽管这些指南有助于初期决策，但在移植初期阶段，转诊医生在没有移植中心直接合作的情况下，似乎难以做出与移植相关的具体决策。作者还指出，关于何时将患者转回原转诊医生的问题仍然存在争议。

虽然护理可以“过渡”给普通肾脏病专家，但实践者之间的长期合作关系才是更现实的目标，而非简单地“退出”移植项目。持续的挑战包括普通肾脏病医生的抵制，因为他们本身面临许多非移植相关的任务，且现有的报销机制也不完善。初级保健医生也是护理团队的重要组成部分，尽管在透析期间他们的作用可能有所减弱，但重新调动他们的积极性仍具有挑战性。研究还强调了患者自我管理能力的重要性：了解自身用药情况、能够识别警告信号，并知道何时何地寻求帮助的移植患者，将更好地管理移植后的护理（5）。

文章提出了系统层面的解决方案，如互操作的电子健康记录系统、远程医疗和过渡诊所，以改善护理的连续性。通过共享护理模式，移植中心负责免疫抑制和移植相关需求的处理，而社区肾脏病医生则负责常规监测，这样可以有效分配资源。定制化的教育内容、文化敏感的资料以及数字工具的更广泛使用，可以在不同环境中更好地支持患者。

最终，成功的护理过渡和合作关系将依赖于移植中心、普通肾脏病专家、初级保健医生、患者及护理合作伙伴之间的紧密合作。虽然扩大护理团队（包括初级保健医生和普通肾脏病专家）可以减轻移植中心的负担，但仍然需要增加移植相关专业的医生人才。随着肾脏移植患者数量的增加而移植医生数量不足，建立高效、以患者为中心的护理流程对于保障移植物长期存活和患者健康至关重要。