《PSYCHO-ONCOLOGY》：Hospitalisations and Costs of Chronic Health Conditions Among Long-Term Survivors of Childhood, Adolescent, and Young Adult Cancers in Queensland, Australia
1 背景
慢性健康问题是澳大利亚最大的疾病负担，占非致命负担的91%、致命负担的78%，以及超过三分之一的医疗总支出。这些长期疾病持续至少6个月，逐渐降低生活质量。近一半（47%）澳大利亚人患有至少一种慢性病。尽管青少年和年轻成人（AYA，15-39岁）的患病率数据不常以单一群体报告，但全国数据显示约45%澳大利亚儿童（0-14岁）患有至少一种慢性病。
儿童和AYA癌症幸存者与无癌症史的同伴相比，患慢性病（如心肌病、卒中、慢性肾病、哮喘、抑郁、高血压、关节炎等）的风险更高。国际大型幸存者队列研究报告，约60%–88%的儿童和AYA癌症幸存者患有至少一种慢性健康问题，其中估计25%–40%会在生命周期内发展为严重、致残或危及生命的疾病。这种高风险归因于癌症治疗的影响，包括心血管和呼吸系统并发症、激素异常和心理健康问题，这些问题常在治疗结束后数年出现并持续。此外，抑郁和精神分裂症等慢性心理疾病的影响远超医疗结果和医疗成本，还会导致教育、就业和社会参与的中断，最终加剧幸存者承受的经济和心理社会负担。
尽管先前研究报告儿童和AYA癌症幸存者慢性病患病率高，但澳大利亚长期幸存者的基于人群的证据有限。虽然澳大利亚健康与福利研究所（AIHW）的国家慢性病监测中心（NCMCC）对普通人群进行慢性健康状况监测，但未捕获癌症幸存者人群的特定疾病信息。此外，尽管慢性病因其持续性需要持续医疗关注，但关于其对高危人群（包括儿童和AYA癌症幸存者）健康服务使用（如住院）的影响和经济影响的量化证据有限。
为填补这些空白，本研究使用昆士兰州基于人群的关联行政数据，检查入院长期儿童和AYA癌症幸存者的慢性疾病。我们描述并量化了住院情况以及所使用的所有健康服务的成本，比较了以慢性病为主要或其他诊断住院的癌症幸存者与无慢性病的幸存者。强调年轻癌症幸存者医疗成本的集中对于理解癌症幸存对健康服务需求的更广泛影响至关重要，并为向具有高医疗需求的幸存者人群进行针对性资源分配提供信息。
2 方法
2.1 研究设计
我们基于一项回顾性纵向队列研究进行成本分析，该研究使用了关联的行政医疗数据。我们从政府医疗服务提供者的角度进行分析，包括公立医院和医疗服务成本，排除了患者自付费用和私人健康保险支付。
2.2 澳大利亚医疗系统
澳大利亚拥有以公共资金为主的医疗系统，联邦政府贡献约三分之二的医疗预算，其余由私人健康保险和患者自付费用覆盖。通过国民医疗保险计划（Medicare），符合条件的居民可以免费获得公立医院服务，并通过医疗保险福利计划（MBS）获得补贴的非医院服务，包括全科医生就诊、专科医生咨询、诊断影像和病理学。药品福利计划（PBS）提供补贴药品。在昆士兰州，昆士兰儿童医院为儿童提供全面的癌症护理，而昆士兰青年癌症服务（QYCS）通过全州范围的临床医生网络为AYA（15-25岁）在公共和私人医疗系统中提供专门护理。治疗后，通过医院诊所由专科医生和全科医生（GPs）进行随访和幸存者护理，他们合作管理晚期效应、合并症和疾病监测，直至过渡到成人护理。
2.3 数据来源与数据关联
我们使用了一项基于人群的数据关联研究的数据，该研究包含1997年1月1日至2015年12月31日期间在澳大利亚昆士兰州诊断的所有癌症患者。昆士兰是澳大利亚人口第三大的州，约有540万居民。该州所有癌症诊断（皮肤基底细胞癌和鳞状细胞癌除外）必须向昆士兰癌症登记处（QCR）报告相关信息。使用唯一标识符和概率方法，将选定的QCR患者与其他行政数据库关联，包括昆士兰医院入院患者数据收集（QHAPDC）、急诊部门信息系统（EDIS）、医疗保险福利计划（MBS）和药品福利计划（PBS）。此关联过程生成了一个包含社会人口统计学、临床数据、健康服务使用和成本信息的综合数据集。
2.4 研究人群和样本选择标准
研究人群包括1997年1月至2011年12月期间在昆士兰州诊断出癌症的个体。我们纳入了儿童和AYA癌症的长期幸存者，定义为诊断时年龄0-39岁，且诊断后存活至少5年。所有患有多发性原发性癌症诊断的个体均被纳入；然而，基线人口统计学特征和后续分析基于个体的首次（即原发性）癌症诊断。我们使用医院数据中记录的国际疾病和相关健康问题统计分类第十版澳大利亚修订版（ICD-10-AM）代码识别慢性疾病。在澳大利亚，ICD-10-AM对疾病、损伤和相关健康问题进行分类。在第十版中，为29种具有临床意义的慢性健康状况开发了补充代码和新的澳大利亚编码标准（0003 慢性状况补充代码）。我们使用独立健康和老年护理定价机构（IHACPA）的映射算法将补充代码转换为其等效的ICD-10-AM代码和代码描述。对于我们的分析，我们纳入了护理期间主要或附加诊断的ICD-10-AM代码。因此，癌症诊断后没有医院数据的幸存者被排除在外。
我们获得了澳大利亚健康与福利研究所（AIHW #EO2017/3/348）和阳光海岸大学人类研究伦理委员会（UniSC HREC Approval #A/17/941）的伦理批准。
2.5 癌症部位分类
我们使用两种分类系统分配癌症部位。针对15-39岁的AYA使用ICD-O-3，或针对儿童癌症（0-14岁）使用国际儿童癌症分类系统（ICCC）。考虑到不同的癌症分类，我们根据这些广泛组别（儿童或AYA）总结了癌症类型。
2.6 地区社会经济指数（SEIFA）和澳大利亚可及性/偏远指数（ARIA）
我们使用ARIA评估患者的地理分布。鉴于居住在更偏远地区的癌症幸存者数量较少，我们将ARIA类别压缩为“主要城市”、“区域/外区域”和“偏远/极偏远”地区。SEIFA用于比较不同社会经济群体的结果。SEIFA分数提供了相对的社会经济优势和劣势衡量标准。这些分数基于人口普查数据，关于人们根据居住地获得物质和资源（如教育和就业）的情况。我们将SEIFA分为五等分，第一等分代表最不弱势，第五等分代表最优势。
2.7 研究结局指标
我们的主要结局是慢性病患病率、健康服务使用和年度直接医疗成本。我们使用QHAPDC数据集中的变量量化住院入院次数和住院时间，并使用与每次护理事件相关的澳大利亚精炼诊断相关组（AR-DRG）代码的成本权重对这些入院进行估价。每次公立医院入院的AR-DRG代码和急诊就诊的紧急相关组（URG）代码选自2018年国家医院成本数据收集（NHCDC）报告。我们分别从关联的MBS和PBS记录中提取了院外医疗服务和药品的政府成本。
2.8 数据分析
对基线因素进行了描述性统计，包括诊断年龄、性别、出生国、生存状态、地理偏远性和社会经济地位。对于连续变量，我们报告了均值和标准差（SD）、中位数和四分位距（IQR），而对于分类变量，我们描述了频率和百分比。对于患有多于一种癌症诊断的人，基线因素基于首次诊断的原发性癌症。
对每种状况的频率进行计数并按人汇总，将人群分为两组：患有慢性病或不患有慢性病。根据各年龄组的频率，使用卡方检验或Fisher精确检验比较儿童和AYA慢性健康问题的患病率。
我们评估了长期护理阶段（从诊断后第五年到2016年12月31日或死亡参与者死亡前一年）的结局。此评估期用于生成每位参与者的随访人年，可能范围从0.1到15年。
计算每人住院次数和住院总天数。将这些数字除以评估期内的人年，生成每人每年平均住院次数。
总医疗成本是住院、急诊科就诊、医疗服务和药品成本的总和。我们将总成本除以人年，生成每人每年的成本。计算了总医疗成本和每种健康服务类型的均值和SD，以及中位数和IQR。使用非参数Mann-Whitney检验评估了患有和未患有慢性健康问题的人在住院次数、住院时间和医疗成本方面的差异。只有长期阶段使用过服务的人才被纳入成本计算。
我们使用具有对数连接函数和伽马分布的广义线性回归模型评估了患有慢性健康问题对医疗成本的影响。考虑到成本数据通常右偏，我们选择了这种分布和函数，因为它们具有最佳的模型拟合诊断。协变量包括诊断年龄、人年、既往恶性肿瘤数量、出生国、性别、随访期间死亡率、ARIA和SEIFA。计算了成本比（CR），比率大于1表示成本高于参照组。
成本估算以澳元计算，使用消费者价格指数的医疗保健部分调整通胀至2024年。使用小于0.05的p值确定统计学显著性。所有统计分析均使用STATA软件16版进行。
3 结果
3.1 研究人群特征
最终样本量包括14,422名参与者，占总研究样本的57%。大多数参与者诊断时年龄在24-39岁（75.3%），平均年龄28.9岁（SD:9.5），出生在澳大利亚（84.9%）。女性略多（57.4%），大多数人居住在大城市（59.1%）。参与者平均随访6.5（SD:4.3）人年，4.3%（n = 624）的参与者在队列期间死亡。SEIFA五等分的参与者分布相似，从19.3%到24.2%不等，但最不弱势组（五等分1）除外，该组占参与者的11.9%。最常见的儿童癌症是白血病（n = 507, 38.7%）、淋巴瘤（n = 139, 10.6%）、中枢神经系统（CNS）癌症（n = 114, 8.7%）、恶性上皮肿瘤（n = 122, 9.3%）以及神经母细胞瘤和其他周围神经细胞肿瘤（n = 77, 5.9%）。在AYA中，主要癌症是黑色素瘤（n = 4336, 33.1%）、乳腺癌（n = 1539, 11.7%）、消化系统癌症（n = 983, 7.5%）、甲状腺和其他内分泌腺（n = 1287, 9.8%）以及男性（n = 1075, 8.2%）和女性（n = 877, 7.4%）生殖器官癌症。
3.2 慢性健康问题患病率
约16%的幸存者（n = 2286）因慢性病作为主要或其他诊断住院。这些在25-39岁人群（n = 1733, 75.8%）中最常见，其次是15-24岁（n = 275, 12.0%）和0-14岁儿童（n = 278, 12.2%）。
总体上，最常见的慢性病是高血压（n = 675, 4.7%）、抑郁症（n = 463, 3.2%）、关节炎和骨关节炎（n = 350, 2.4%）、哮喘（n = 299, 2.1%）、瘫痪（n = 253, 1.7%）、癫痫（n = 196, 1.4%）和慢性心力衰竭（n = 162, 1.1%）。多重发病在我们的研究样本中不常见，仅发生在3.8%的参与者（n = 557）中，主要是25岁及以上的年轻人患有至少两种慢性病。
3.3 全因健康服务使用
总体而言，我们的样本每人每年有1（SD = 4.5）次住院和2.5（SD = 8.4）天住院时间。患有慢性病者年均住院3（SD = 10）次，住院6.4（SD = 15.3）天，显著高于无慢性病者（平均1次，SD = 4次住院；平均1.5天，SD = 5.1天住院时间）。
3.4 长期癌症幸存者的医疗成本
幸存者期间样本的总医疗成本为1.21亿澳元。按健康服务类型分，住院成本最高（6770万澳元），其次是MBS产生的成本（2590万澳元）、PBS（2360万澳元）和急诊科（340万澳元）。总体而言，长期幸存期间每人年均医疗成本为均值8778澳元（SD = 23,311澳元），中位数2721澳元（IQR = 1098–6700澳元）。患有慢性病者的成本（均值19,227澳元，SD = 36,957澳元；中位数7,496澳元，IQR = 3246–19,110澳元）显著高于无慢性健康问题者（均值6,798澳元，SD = 19,055澳元；中位数2,294澳元，IQR = 970–2294澳元）。所有健康服务均观察到这种模式。住院相关的人均年成本最高，无论是否患有慢性病。急诊科人均年成本贡献最小。
3.5 按慢性健康问题类型划分的医疗成本
慢性肾病（均值26,428澳元，SD = 30,331澳元；中位数15,888澳元，IQR = 5651–35,414澳元）和精神分裂症（均值22,835澳元，SD = 37,204澳元；中位数10,460澳元，IQR = 4261–20,924澳元）患者的年成本最高。其次是癫痫（均值22,361澳元，SD = 37,224澳元；中位数9,889澳元，IQR = 4749–18,325澳元）、瘫痪（均值22,051澳元，SD = 32,165澳元；中位数9,285澳元，IQR = 4033–27,679澳元）和慢性心力衰竭（均值21,912澳元，SD = 38,763澳元；中位数6,346澳元，IQR = 2652–20,935澳元）。然而，就累计成本而言，高血压和抑郁症对总医疗成本的贡献最高，分别超过540万澳元和430万澳元。无论何种疾病，住院是总医疗成本的最大驱动因素。
3.6 与高医疗成本相关的因素
在考虑了患者和临床因素后，患有慢性健康问题与医疗成本增加2.3倍相关。患有慢性肾病和精神分裂症导致成本最高，分别比无慢性病者增加3.5倍和1.9倍。既往诊断癌症的数量使医疗成本增加2.2倍。女性的成本比男性高1.3倍。诊断年龄对医疗成本的影响较小；随访人年每增加一个单位，成本略有下降（成本比 = 0.94, p < 0.001）。与澳大利亚出生者相比，境外出生者的成本略低（成本比 = 0.88, p = 0.034）。死亡参与者的医疗成本是存活者的3.7倍。地理位置和社会经济地位与医疗成本无显著关联。
排除“死亡”和“既往癌症数量”因素并未改变医疗成本、慢性病和其他因素之间的关系。由于样本量小，因一种或多种慢性病住院对成本的影响相似，因此最终分析中排除了多重发病因素。
4 讨论
我们发现相当大比例的长期儿童和AYA癌症幸存者因慢性病作为主要或次要诊断住院。与未患慢性病但也曾住院的幸存者相比，患有慢性病的幸存者住院次数更多、住院时间更长、医疗成本更高。这些发现证实了先前国际研究报告中儿童和AYA癌症幸存者慢性病的高负担，并证明了与年轻人群癌症相关的巨大医疗需求和成本负担。
与国际研究相比，我们的慢性病患病率估计可能较低，这反映了研究方法的差异。例如，Ehrhardt等人（2021）对儿童癌症的AYA幸存者进行了一项慢性病研究，使用累计负担方法计算每种状况的多次报告。该研究发现18岁和26岁人群的平均状况分别为22.3和40.3种。与我们基于个体状况数量的每人平均一种慢性病的方法相比，我们的方法可能产生了慢性病患病率的保守估计。虽然多重发病在癌症幸存者中很常见，但我们队列中很少有个体表现出多于一种慢性病。这可能是因为本研究中幸存者人口相对年轻，因为多重发病通常随年龄增长而增加。
尽管我们的年度总医疗成本低于美国报告的成本，高于法国或台湾，但研究结果与成人和AYA癌症幸存者的先前报告一致，显示患有慢性病者的成本更高。癌症治疗的复杂晚期效应，加上慢性病的持续管理，通过增加住院和专科护理等服务的使用推动了这些成本上升。
尽管精神分裂症和慢性肾病等疾病相对少见，但它们与异常高的人均成本相关，这可能是因为资源密集的医院治疗程序，如透析或长期精神科护理。先前的研究表明，与其他精神健康障碍相比，精神分裂症造成了过高的经济负担，其医疗成本几乎是有效精神病症的两倍。我们关于慢性肾病的成本估算与其他地方报告的基于分期的差异一致。
高血压和抑郁症是我们研究中最常见的慢性病，与其他长期儿童和AYA癌症幸存者队列的报告相似。这些研究报告至少四分之一的AYA幸存者受到抑郁等心理健康障碍的影响，超过70%患有高血压。虽然这些疾病的人均成本相对较低，但它们的高患病率增加了相关医疗需求，累计推高了医疗成本。先前在新南威尔士州和美國进行的研究表明，与无癌幸存者相比，癌症幸存者在诊断后5年对心理健康服务、药物和心理治疗的使用显著增加。将心理社会支持、生活方式改变计划和针对性心理健康干预等健康措施纳入幸存者护理可能有助于降低高血压和心理健康状况的风险，从而降低系统级成本。
通常，住院费用高于其他医疗服务，文献也证明了这一点。澳大利亚通过昆士兰儿童医院和昆士兰青年癌症服务等机构提供的集中式儿科和AYA癌症护理模式可能解释了高住院成本以及社会经济地位和地理偏远性对医疗成本差异影响相对较小的原因。
虽然文献显示癌症幸存者生命终结医疗成本通常很高，但我们的研究排除了生命最后一年相关的成本，这意味着在死亡者中观察到的高成本负担可能是由于晚期效应和慢性幸存需求而非临终关怀造成的。
患有多发性原发性癌症诊断的幸存者也显示出更高的成本，这可能反映了强化治疗的累积负担、相关不良反应以及由此产生的对协调多学科护理和随访的需求。
与先前研究不同，我们未发现年龄与医疗成本之间的强相关性。这可能反映了我们关注长期幸存（诊断后5年）而非早期治疗后阶段，后者年龄相关的成本变化更为明显。
4.1 研究局限性
我们的研究有几个优势和局限性。首先，我们无法包括在公共医疗系统之外寻求的服务，如私立医院和其他非机构服务，低估了整体健康服务使用和成本。其次，我们将样本限制为有住院记录的幸存者，并且缺乏对照组，限制了一般人群的直接比较。最后，我们的估算反映了全因健康服务使用而非特定疾病护理，因此无法明确确定初级保健服务在管理慢性病中的作用。
与这些研究局限性相平衡的是，我们使用了常规收集的电子医疗记录数据，避免了通常与自我报告反应相关的回忆偏倚。在评估慢性病患病率时，我们使用了为ICD-10-AM指定的慢性病简单计数。这种方法得到了Farley等人的支持，他们发现与现有的通用合并症指数（如查尔森合并症指数和Elixhauser合并症测量）相比，简单计数测量是支出的更好预测因子。此外，当前用于预测死亡率和发病率的慢性病和合并症测量缺乏国家特定的权重。我们研究的大规模基于人群的队列增强了代表性，减少了抽样偏倚，并能够检测年轻年龄组中不太常见的疾病。然而，由于我们队列中最后一位参与者是在2011年诊断的，需要用更近期的数据更新这些估算。自那时以来，精准医学的新发展和以低毒性方法为特色的现代治疗指南进一步提高了生存结局，并可能减少了晚期效应的负担。此外，新冠肺炎（Covid-19）大流行等近期事件也可能对长期幸存结局以及随之而来的医疗使用模式和成本趋势产生影响，因此需要进行更近期的调查。
4.2 临床意义
本研究揭示了儿童和AYA癌症幸存者独特的慢性病模式，为澳大利亚国家慢性病管理委员会和其他利益相关者进行风险评估和预防促进提供了证据。此外，这项研究支持向基于价值的医疗保健迈进，使用支付模型覆盖完整治疗周期而非单个服务。
通过最佳护理路径，昆士兰癌症治疗和幸存者协议与澳大利亚标准保持一致，这表明我们的发现超出了昆士兰州的范围。尽管国际卫生系统的差异可能限制这些发现的适用程度，但它们可能合理地代表了类似高收入环境中年轻癌症人群的队列。
未来的研究需要包括来自私立医院和社区服务提供者的数据，以及间接成本（如生产力损失），以全面了解儿童和AYA癌症幸存者慢性病的经济和社会影响。
5 结论
我们的研究表明，相当大比例的儿童和AYA癌症幸存者因慢性健康问题（包括心理状况）住院，其医疗成本显著高于无慢性病患者。针对儿童和AYA癌症幸存者的慢性健康问题实施整体幸存者护理和预防措施，可以优化医疗资源使用并改善医疗成本结局。
