综述：打破自体干细胞移植和嵌合抗原受体T细胞疗法在血液系统恶性肿瘤中的应用障碍——ASTCT-NMDP ACCESS倡议

《Transplantation and Cellular Therapy》：Breaking Access Barriers to Autologous Stem Cell Transplant and Chimeric Antigen Receptor T Cell therapy in Hematological Malignancies – an ASTCT-NMDP ACCESS Initiative

自体造血干细胞移植（ASCT）和CAR-T疗法是治疗侵袭性血液肿瘤的重要手段，但存在患者、医生、产品及物流等多重障碍，尤其少数族裔和低收入群体面临更大治疗可及性挑战，需通过跨学科合作优化个体和系统层面的解决方案。

　　

Pashna N. Munshi|Carrie Yuen|Taha Al-Juhaishi|Erica Jensen|Eneida R Nemecek|Brenda Sandmaier|Stella M Davies|Jeffery J. Auletta|Jennifer Holter Chakrabarty

宾夕法尼亚大学阿布拉姆森癌症中心，费城，宾夕法尼亚州

摘要

自体干细胞移植（ASCT）和嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR T）是经过批准的疗法，对患有侵袭性血液系统恶性肿瘤的患者具有治愈潜力或优异的响应率。然而，多种障碍阻碍了这些疗法的推广，从而影响了患者获得这些治疗的机会。少数族裔患者接受ASCT的可能性较低，即使接受了治疗，其结果也可能与非少数族裔患者不同，这突显了需要采取问责措施和有针对性的干预措施来防止差距进一步扩大。患者、医生、产品以及物流方面的障碍使得这些救命疗法的公平性受到影响。医疗补助和公共保险的覆盖范围存在不足，再加上健康的社会决定因素，继续限制了不同种族人群的就医机会，并恶化了治疗效果。此外，医生将患者转介给细胞治疗专家的延迟或缺失也加剧了这一问题，增加了疾病复发的风险以及患者错过治疗机会的可能性。在细胞治疗适应症不断扩大的背景下，迫切需要解决这些障碍，以挽救许多患者的生命。美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）和国家骨髓捐献计划（NMDP，前身为National Marrow Donor Program）正在国家层面合作研究并解决这些问题。本文重点介绍了治疗中的障碍以及在不同项目和生态系统层面减少这些障碍的潜在策略。

引言

自体干细胞移植（ASCT）仍是新诊断的多发性骨髓瘤（MM）的标准治疗方法。^{2, 3}2018年，估计美国有14,000名患者接受了自体干细胞移植。⁴ASCT也传统上用于挽救复发的非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者。⁵随着嵌合抗原T细胞（CAR T）疗法现在也被批准用于MM^{6, 7}以及NHL^{8, 9, 10, 11, 12}，ASCT的作用正在不断重新评估。CAR T细胞疗法现在被作为MM和NHL的一线治疗方法，特别是对于那些可能无法耐受高剂量ASCT的老年患者。^{9, 12, 13}尽管有这些适应症，但由于患者、医生、产品以及医疗保健系统方面的多种障碍，并非所有符合条件的复发性MM或NHL患者都能获得这些标准疗法。此外，不同医院系统和移植/细胞治疗中心在细胞免疫治疗方面的做法差异也给患者带来了额外的物流需求。¹⁴患者的需求，如当地住房、前往治疗中心的旅行时间¹⁵以及是否有护理人员¹⁶，都导致了接受ASCT和CAR T细胞疗法的实际障碍。高昂的费用、自付费用以及因缺勤而导致的收入损失给患者、医疗保健基础设施和社会服务带来了额外压力。服务不足的人群——少数族裔、低收入人群和农村人口——面临更严重的就医困难。¹⁷此外，这些脆弱人群受到他们在生物、行为、物理环境、社会文化环境以及医疗保健系统等不同领域影响的制约，这会影响他们对治疗的认知和接受方式（见图1）。¹⁸本文详细介绍了这些就医障碍以及克服这些障碍的潜在解决方案。

患者相关障碍

医疗服务的提供需要医患双方的共同努力。理想的医患关系应该是医生提供便捷的通道，同时患者也能同样积极地配合治疗。下面描述的患者相关障碍导致了医疗服务获取的困难。此外，克服这些障碍可能具有挑战性。

旅行

对于居住在非城市地区的许多患者来说，距离治疗中心的距离是一个主要障碍。旅行时间不仅是一个负担，患者往往还需要依赖家人或朋友的帮助才能完成旅途。¹⁰⁸尽管与异体干细胞移植（allo-HCT）相比，ASCT和CAR T细胞疗法术后需要监测的强度较低¹⁴，但患者仍可能感受到“旅行带来的负面影响”。¹⁰⁹与当地血液科医生的紧密合作可以减轻这一负担。

护理人员相关障碍

护理人员的可用性是接受CAR-T疗法或自体干细胞移植患者治疗计划的重要组成部分。目前尚无普遍认可的标准来定义理想的护理人员，不同中心对此可能有不同的要求。尽管如此，包括本文作者所在的中心在内的许多中心都会要求患者在细胞输注后的前30天内必须有护理人员在场。

医生相关障碍

社区肿瘤科医生对治疗适应症的理解不足、患者因担心副作用而产生的犹豫以及住院护理费用也是障碍因素。¹²¹

在美国一项针对治疗MM的学术医生的调查中（USMIRC），治疗肿瘤的医生将CAR T产品的生产和等待时间视为主要的就医障碍；而转诊医生则担心经济负担（45%）。

结论

自体干细胞移植（ASCT）和CAR T细胞疗法是治疗多种血液系统恶性肿瘤的救命疗法。其中一些CAR T疗法已经上市。然而，这些疗法的利用和获取仍然是一个现实问题，其原因涉及多种因素。虽然可以通过针对利益相关者的有针对性努力来克服教育和保险方面的障碍，但临床试验中难以捕捉到的其他实际问题，如种族、民族或患者与医生之间的差异，仍然存在。