坦桑尼亚农村地区村级急救护理模式的有效性：一项试点干预研究

《Emergency Medicine Journal》：Effectiveness of a village emergency care model: a pilot intervention in rural Tanzania

本研究通过前后混合方法评估了坦桑尼亚农村地区实施的村级急救护理（VEC）模型的效果。结果显示，干预后急救服务可及性（可用性、可接受性、可负担性等）显著提升，社区满意度从12.0%增至88.5%，文化障碍减少，但经济负担仍是主要挑战。研究为低收入国家将急救服务整合至初级卫生保健（PHC）系统提供了实践框架，对推动公平可及的紧急医疗体系具有重要政策启示。

　　

Abstract

本研究评估了在坦桑尼亚农村地区实施的村级急救护理（VEC）模型的有效性。背景强调急救服务是全面初级卫生保健（PHC）和韧性卫生系统的核心，但此前在坦桑尼亚PHC层面几乎缺失。VEC模型包含设施准备、人力资源、应急设备、人员培训、社区参与、转诊联系和24小时服务七大组件。方法采用前后顺序混合设计，基线191人、干预后270人参与社区调查，辅以访谈和焦点小组讨论。定量数据通过描述性统计和Pearson χ2检验分析，定性数据采用主题分析。

结果显示：急救服务可用性从61.0%提升至84.4%（χ2=22.47, p<0.001），满意度从12.0%跃升至88.5%（χ2=187.6, p<0.001），急救意识从90.1%增至97.0%（χ2=9.03, p=0.003）。文化障碍从17.3%降至5.2%（χ2=18.56, p<0.001）。可负担性感知从9.0%上升至51.1%（χ2=56.91, p<0.001），但经济障碍仍突出，自述费用阻碍的比例从16.0%升至35.5%（χ2=4.81, p=0.028）。年医疗支出超过10万坦桑尼亚先令（TZS）的家庭从64.0%减少至28.1%。定性发现强调社区对服务信任度提升，但抗蛇毒血清等高成本治疗仍带来持续财务压力，医疗保险覆盖率有限。

讨论指出，VEC模型与WHO急救护理系统框架（ECSF）一致，通过整合社区与设施资源，在资源有限环境下显著改善急救可及性。然而，成本透明度和保险普及是未来规模化的关键。局限性包括短期评估周期、新建设施的潜在偏倚及外部资助对结果的影响。

结论认为，VEC模型可有效提升农村PHC场景下的急救服务覆盖与满意度，建议加强保险教育、成本透明度及成本效益分析，以支持公平推广。

Introduction

全球范围内，及时获得急救服务仍是全民健康覆盖（UHC）中最被忽视却至关重要的环节。中低收入国家（LMICs）每年约4500万死亡中，超半数可通过及时急救与重症护理避免。2023年世界卫生大会（WHA）决议76.2强调急救、重症及手术服务应作为PHC核心组成部分。WHO急救护理系统框架（ECSF）要求急救从现场持续至确定性治疗。尽管全球承诺，撒哈拉以南非洲急救服务仍高度不公平，农村地区因距离远、道路差、健康素养低而面临显著延迟。坦桑尼亚作为典型LMIC，其PHC系统（包括 dispensary、健康中心、区医院）缺乏配备完善的急救单元及熟练人员。政府虽通过《卫生部门战略计划V（2021–2026）》和《国家基本急救与重症护理战略计划（2023–2026）》倡导急救服务下沉，但实施有限。

本研究在坦桑尼亚Mkinga区Bantu村设计并试点VEC模型，旨在将WHO和WHA建议转化为本地化实践。该村人口1283人，以小农、渔民、剑麻工人为主，干预前最近健康中心距此9公里。VEC模型七大组件包括：设施新建（原无卫生站）、人力资源扩充、应急设备配置、基于WHO基础急救课程（BEC）的Staff training、社区宣教（120名关键居民接受急救培训）、转诊机制强化及24小时服务覆盖。研究于实施一年后评估其有效性。

Materials and methods

研究设计为前后顺序混合方法。基线调查于2021年12月（VEC实施前）进行，随访于2023年8–9月（实施后1年）完成。定量部分通过系统比例抽样从Bantu村三个小屯选取家庭，户主及一名成人参与，样本量基于80%服务可用性假设计算（基线191人，随访270人）。问卷基于Penchansky和Thomas五维可及性框架（可用性、可及性、可接受性、充足性、可负担性）设计，采用5点Likert量表，通过REDCap电子收集。定性部分每阶段进行3场深度访谈（村领导、卫生提供者）和1场10人焦点小组（村卫生委员会成员等），指南翻译为斯瓦希里语，录音转录后主题分析。伦理遵循赫尔辛基宣言，知情同意获签。

Results

Quantitative

参与者中位年龄基线41岁（IQR 31–55），随访44岁（IQR 30.8–58），人口学特征无显著差异。可用性从61.0%升至84.4%，村内物理可及性从50.3%增至98.6%（χ2=168.32, p<0.001）。满意度提升近七倍，文化障碍下降。年医疗支出>10万TZS家庭比例从64.0%降至28.1%，<5万TZS从9.0%升至51.1%。无访问障碍者从7.0%增至47.2%（χ2=32.9, p<0.001），但费用阻碍从16.0%升至35.5%。

Qualitative

主题分析得四方面：

1. 1.
   急救服务可及性提升：药品、氧疗设备、脉冲血氧仪等可用性改善；24小时电话值班机制建立。
2. 2.
   急救意识增强：居民更识别急症（如哮喘、出血、产科并发症），首援培训提升现场处理信心。
3. 3.
   费用感知分化：交通成本下降带来节约，但抗蛇毒血清（20万TZS）等高价治疗仍难负担；部分误解捐赠服务免费。
4. 4.
   服务信任度提高：草药使用减少，产妇途中分娩问题缓解，诊断设备获赞。

Discussion

VEC模型与LMICs现有三种急救模式（Lay First Responder、社区护理员、正式EMS）相比，突出PHC整合与系统化培训。满意度飙升反映社区对质量护理的认可，设备可靠性和员工响应力是关键。可负担性改善与支出下降相关，但高成本治疗和有限保险覆盖仍是瓶颈，与文献中LMICs经济障碍一致。研究局限性包括短期评估、新建设施影响、资助偏倚及单指标测度，但Bantu村的典型性为类似农村场景提供参考。

Conclusion

VEC模型与急救可及性、满意度及意识提升相关。建议扩大保险普及、成本透明化及成本效益分析，以支持LMICs村级急救服务的公平扩展。