《Journal of Epidemiology and Community Health》：Improving childhood vaccination among minority populations in middle- and high-income countries: a realist review of health system interventions
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本研究通过现实主义综述，系统分析了旨在提高欧美少数及弱势群体MMR和HPV疫苗接种覆盖率的干预措施。文章识别了10类干预策略，并深入探讨了其在不同社会文化背景下的作用机制与成败因素。核心结论是，多组分的、量身定制的综合策略（如家访、家长教育和医疗提供者培训）最为有效，而“一刀切”的模式并不可行。本文为公共卫生政策制定者设计基于证据的、文化适应性的疫苗接种促进方案提供了关键见解。
背景
儿童疫苗接种是公认的最具成本效益的公共卫生干预措施之一，在全球范围内显著降低了传染病的传播与健康不平等。例如，在2010年至2018年间，仅麻疹疫苗接种就预防了约2300万例死亡。人乳头瘤病毒(HPV)疫苗也在降低HPV感染及相关疾病死亡方面显示出良好前景。然而，在欧洲等高收入和中高收入国家，尽管麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)和HPV疫苗已被纳入国家免疫规划，但少数群体和弱势群体的接种率普遍低于一般人群。这些群体包括少数民族、移民、寻求庇护者、流浪者社区、宗教少数群体以及生活在高贫困地区或无家可归的人群。他们在获得医疗服务、获取信息、文化适应性等方面面临多重障碍，导致其对麻疹、白喉等疫苗可预防疾病的暴发更为脆弱。为缩小这一健康差距，迫切需要针对特定背景的有效干预措施。本研究作为RIVER-EU（减少欧洲地区疫苗接种不平等——与弱势社区互动）项目的一部分，通过现实主义综述方法，旨在回答两个核心问题：哪些卫生系统干预措施能有效提高欧洲弱势社区中MMR和HPV疫苗的接种率？以及，驱动这些干预措施成功或失败的机制是什么？
方法
与传统系统评价主要聚合定量证据以评估效果不同，现实主义综述侧重于通过情境-机制-结果(context-mechanism-outcome, CMO)配置来探究干预措施背后的作用机制。这种方法旨在解释干预措施“如何”以及“为什么”在特定情境下有效（或无效），整合了定性和定量证据，并考量了文化、组织和社会政治环境等背景因素。本研究遵循了系统综述和Meta分析报告规范(PRISMA)，并在PROSPERO进行了注册。
研究者系统检索了从2010年至2021年间的英文文献，数据库包括MEDLINE、Cochrane、CINAHL、ProQuest和EMBASE，并补充检索了灰色文献。纳入标准聚焦于旨在提高中高收入国家弱势群体儿童MMR和HPV疫苗常规接种率的卫生系统干预研究。目标人群包括弱势群体的父母、青少年以及为其服务的医疗保健提供者(healthcare providers, HCPs)。经过筛选，最终从1942篇初筛文献中纳入了36项研究进行分析。数据提取和分析由两位评审员独立完成，着重提炼每项研究的CMO配置，并通过团队讨论迭代完善，最终形成解释干预措施成功条件的规划理论。
结果
纳入的研究来自多个国家，包括美国、英国、加拿大、瑞典、秘鲁、中国和泰国等，共识别出10类主要干预措施：1) 父母及青少年教育；2) 临床外展与提醒/召回；3) 数据基础设施与质量改进；4) 医疗保健提供者/社区领袖培训；5) 学校健康教育；6) 面向患者的数字技术；7) 现金激励；8) 家访；9) 漫画书；10) 同意政策变更。许多干预采用了多组分策略。
干预类别分析
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父母及青少年教育：这是最常用的干预类型，对提高接种意愿和知识水平有效。其成功关键在于使用服务对象的母语、由同文化背景的医疗提供者（如针对西班牙裔社区的“Promotoras”）或受信任的社区成员来传递信息，并采用简化易懂的材料（如五年级阅读水平）。单纯的教育虽然能提升认知，但并不总能转化为接种行为的增加，因此常需与其他策略结合。
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临床外展（提醒/召回）：通过短信、电话等方式提醒接种，效果不一，高度依赖于情境。例如，对城市西班牙裔人群，短信提醒比电话更有效；而在农村地区，对非裔和西班牙裔青少年的短信或邮件提醒效果甚微。信息的措辞框架也很重要，例如强调母亲保护角色的信息对提高拉丁裔母亲的接种意愿更有效。提醒措施通常作为多组分干预的一部分，其独立效果难以完全剥离。
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数据基础设施与质量改进：通过升级电子病历系统、建立自动提醒系统、在诊所内成立疫苗接种质量改进团队、开发筛查工具等策略，能有效提升医疗提供者的工作效率，从而及时为少数群体和低收入人群提供疫苗接种。将临床团队与电子警报系统结合，显著提高了HPV疫苗的启动和接种率。
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医疗保健提供者(HCP)培训：此类干预在多样化的情境中 consistently 提高了疫苗接种率。培训形式多样，包括研讨会、在线课程、定期会议等，重点在于增强提供者关于疫苗的知识、沟通技巧，特别是文化敏感性和建立信任的能力。例如，采用“共同关切”策略有助于与弱势群体父母建立融洽关系，使关于疫苗接种的对话更为顺畅。多组分培训（结合专业间教育、沟通训练、数据反馈和系统变革）能带来接种率的持续提升。
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学校健康教育：学校是快速覆盖大量青少年的理想场所。提供翻译后的疫苗教育材料（如波兰语宣传页）可以提高知情同意表的回收率。当学校健康教育与校内疫苗接种服务（由医生主导）相结合时，比单纯的教育更能有效提高弱势少数群体的疫苗覆盖率。
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面向患者的数字技术：包括智能手机应用、互动在线工具等，在提高低收入少数群体疫苗知晓度方面具有可行性。然而，研究结果显示其效果有限，虽然能提升接种意愿，但未能显著提高实际的疫苗接种率。
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现金激励：用于激励青少年、父母或医疗提供者，效果复杂。有研究显示其对促进城市低收入少数群体青少年启动和完成HPV疫苗接种系列有积极影响。然而，现金激励常被父母和医疗提供者视为具有强制性或不道德，其接受度高度依赖于具体情境和目标人群，且长期可持续性存疑。
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家访：家访干预在少数群体和低收入人群中 consistently 表现出高效性。例如，针对加拿大原住民父母、美国低收入西班牙裔母亲以及瑞典低教育移民母亲的项目，都成功提高了MMR或HPV疫苗接种率。家访通过建立医疗提供者与家庭之间的牢固信任关系，采用以家庭为中心的方法，有效克服了少数群体在获取医疗保健方面的系统性障碍。由同文化背景的提供者进行家访尤其受到欢迎。
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漫画书：一项针对美国索马里和埃塞俄比亚裔青少年的研究发现，使用包含同文化背景角色的英文漫画书进行教育，能显著提高他们对HPV疫苗的知识、与父母讨论的舒适度、接种意愿和意愿。但由于仅有一项小样本研究，其普适性证据有限。
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同意政策变更：对于父母可能存在语言或读写障碍的少数群体，将同意形式从书面改为口头，可以减少来自最贫困地区的少数族裔青少年的未接种人数。不过，相关研究证据较少。
讨论
本综述的核心贡献在于识别了驱动干预成功的情境因素和机制。研究发现，尽管目标人群存在异质性，但一些要素对任何干预的成功都普遍重要，包括对医疗系统的信任、使用简明的语言以及获得服务的便利性。然而，群体身份具有复杂性和层次性，这意味着干预措施不能简单地在不同群体间移植。例如，针对美国非裔人群有效的策略，可能不适用于瑞典的第一代索马里移民。因此，“一刀切”的方法并不可行，必须根据目标群体的具体需求、偏好和文化特征进行定制。
证据水平最高的干预是那些结合了至少两种策略的多组分综合干预。无论其具体组成部分和情境如何，这类干预更有可能直接提高疫苗接种率，而不仅仅是提升知识或意愿。同时，持续时间较长的干预通常比一次性的简短活动更有效。
最有前景的干预措施包括父母及青少年教育、学校项目、社区领袖教育、漫画书、医疗提供者培训和家访。这些措施在不同情境下均有效，且常常相互关联。数据基础设施与质量改进策略通过优化诊所工作流程，也能有效支持接种服务。提醒/召回、同意政策变更和漫画书显示出中等程度的潜力，但其效果高度依赖于具体情境。而面向患者的数字技术干预和现金激励在提高接种率方面效果有限。
研究局限性
首先，大多数纳入研究以美国少数群体为对象，其文化背景与欧洲群体存在差异，尽管两国都为弱势儿童提供免费疫苗，但医疗系统和文化因素的差异可能影响干预的普适性。其次，少数群体内部存在巨大异质性，有效的干预必须考虑种族、文化、社会经济地位、城乡环境、融合程度和语言障碍等多重因素的交叉影响。此外，现有证据缺乏成本效益分析数据，这对于卫生政策制定者进行决策至关重要。最后，证据等级评估虽基于特定标准，但仍具有一定主观性。
结论
要提高服务不足的少数群体疫苗接种率，关键在于识别有效干预并解决特定情境下的障碍和促进因素。多组分策略被证明最为有效，证据最强的包括家访、父母及青少年教育、学校项目、数据基础设施与质量改进以及医疗提供者培训。提醒/召回策略、漫画书和同意政策变更具有中等程度的证据支持。而面向患者的数字技术干预和现金激励在提高接种率方面效果有限。鉴于某些干预措施的研究有限，仍需进一步探索。最重要的是，不存在通用的解决方案。干预措施必须根据每个群体独特的文化、社会和经济背景进行量体裁衣和调整，才能确保成功。
