《Journal of Epidemiology and Community Health》：A web of risk: multilevel factors and feedback loops (re)produce HIV ‘risk’ among gay, bisexual and other men who have sex with men – a global systematic review
编辑推荐：
本综述创新性地运用复杂系统理论，通过系统评价再评价的方法，首次全景式描绘了全球男男性行为者（GBMSM）中HIV风险的多层次动态网络。研究揭示了HIV风险并非单一行为所致，而是个体、人际、社区、制度与结构等多层级因素（基于社会生态模型SEM）相互作用、形成反馈循环而“涌现”的复杂属性。强调必须超越传统个体行为干预，从整体系统视角（如关注结构性污名、PrEP使用障碍等）着手，才能有效打破风险循环，为终结艾滋病流行提供关键科学依据。
引言
全球范围内，普通人群的HIV感染率中位数为0.8%，但在男男性行为者（GBMSM）中，这一数字高达7.7%，使其成为HIV规划、政策和实践中的关键人群。风险，在此定义为感染的可能性，可能源于众多因素。尽管科学证实，持续正确使用安全套可将风险降低90%以上，正确使用暴露前预防（PrEP）几乎能提供100%的保护，以及“检测不到=不传播”（U=U）表明病毒载量抑制的HIV感染者不会通过无套肛交传播病毒，但HIV科学并未公平地惠及所有社群。
材料与方法
本研究进行了一项系统评价的meta综合，遵循系统评价和meta分析优先报告项目（PRISMA）标准，并使用评估系统评价的测量工具（AMSTAR 2）进行质量评估。最终纳入了29篇经过质量评估为中等或高质量的文章。数据提取后，采用主题分析法将结果归纳为高级主题及相应的子主题，并与社会生态模型（SEM）的各个层级相对应。研究使用系统绘图软件Kumu.io可视化因素系统。
分析结果与HIV风险概念化
主题分析和可视化结果描绘了GBMSM所经历的动态且复杂的HIV风险网络，这些风险因素涉及社会生态模型的所有层面：个体、人际、社区、制度/组织以及结构/政策层面。这些风险因素相互作用，创建路径和模式，形成反馈循环，使得因素系统产生的GBMSM的HIV风险超出了个体层面所能解释的范围。
合成的主题
药物（PrEP/PEP/ART）的非依从性、认知度、使用及使用意愿
影响PrEP使用的因素包括物质使用、担心PrEP副作用、患者健康状况不佳、服用PrEP不便、缺乏伴侣支持、费用高昂、医疗服务提供者培训不足以及对MSM的社会污名等。低HIV风险感知、对PrEP的低感知需求、医疗不信任、PrEP污名以及在使用PrEP期间从事性风险行为也与PrEP使用呈负相关。而安全套使用、社会支持等因素则与PrEP使用呈正相关。
对于非职业暴露后预防（nPEP），缺乏相关知识、低HIV风险感知与nPEP使用负相关，而性伴侣数量多、安全套使用不一致、物质使用等与其正相关。在制度层面，医疗保健可及性低是负相关因素。
在抗逆转录病毒治疗（ART）依从性方面，身体形象差、通过性行为方式来彰显男子气概等与ART依从性负相关。
性及性寻求行为及相关因素
多项评价报告了与无保护肛交（condomless sex）正相关的因素，包括低HIV风险感知、酒精和物质使用、通过互联网寻找伴侣、与HIV阳性伴侣发生性行为以及化学性行为（chemsex）等。知晓伴侣HIV状况、自我效能感、知晓自身HIV状况并使用ART、身体形象差等因素与无保护肛交负相关。抑郁对无保护肛交的影响则同时显示出正负两种关联。
社会支持是唯一被发现与无保护肛交负相关的人际层面因素。一项全球综述发现，抑郁、高教育程度和收入、低感知伴侣HIV风险、年龄较大等个体层面因素与安全套使用负相关。而PrEP使用、知晓伴侣HIV状况等与安全套使用正相关。
性强迫症（sexual compulsivity）与抑郁焦虑、酒精和物质使用、亲密伴侣暴力、童年期性虐待、无保护性行为和临时伴侣等因素正相关。PrEP使用、物质使用与拥有更多性伴侣正相关。化学性行为与拥有临时伴侣正相关。参与商业性行为与参与群交和化学性行为正相关。其他性传播感染（STIs）的存在、LGBT身份以及缺乏保护性服务知识也与化学性行为正相关。
HIV预防和检测服务的未使用
另一类研究集中在HIV检测和服务的使用上。例如，低HIV风险感知、害怕因MSM身份暴露、害怕阳性诊断结果、对服务缺乏了解等因素与服务使用负相关。而服务的便利性、检测义务、认同为LGBT身份则与HIV服务使用正相关。
来自医疗服务提供者针对MSM的人际污名、社区污名和社区表达的性别规范与HIV服务使用负相关。检测费用、当地服务可及性低、针对MSM的宗教污名等制度层面因素阻碍了HIV服务的使用。制度层面的污名，如种族刻板印象，也对服务可及性产生负面影响。参与者指出，同伴主导的机构是激励使用HIV服务的服务质量因素。
社会污名，特别是对LGBT个体的刑事定罪，以及对LGBT社区的污名是结构与HIV服务使用负相关的因素。
导致额外HIV易感性的因素
个体健康方面，商业性行为、在公共场所或男同性恋场所发生性行为、化学性行为与其他性传播感染（STIs）的存在正相关。低收入和无家可归与物质使用正相关。不依从ART与病毒载量正相关。
社区层面的种族污名是唯一与就业负相关的因素，这进而减少了医疗保健和服务的可及性。社区层面的HIV和LGBT污名与患者向医疗服务提供者和伴侣披露其HIV状况负相关。宗教组织的污名也与HIV状况透明度负相关。
缺乏社区支持与MSM群体内的内化污名正相关。吸毒、阴茎大小和性体位与通过性方式彰显男子气概正相关。
讨论
本系统评价再评价具体阐述了风险因素之间的关系，这些因素相互作用并创造反馈循环，在全球范围内（再）生产GBMSM的HIV风险。尽管我们的分析和可视化并非详尽无遗，但表明需要关注整个系统，以应对GBMSM的HIV风险所具有的交互性、适应性和聚合性本质。
尽管科技进步使得新的HIV感染在理论上应该几乎不可能发生，但本评价显示，HIV感染不公平地由具有特定生活经历的GBMSM承担，这些经历以不利的方式相互作用，放大了HIV风险。将本研究与此前关于PrEP使用复杂性（包括物质使用、社会人口学、性因素、网络和疾病史等分组）的研究联系起来，可以为需要关注的、超越个体层面的关系提供更具体的视角。
局限性
如同所有研究一样，本研究也存在局限性。尽管我们系统评价了现有评价，但所概述的过程仅仅是为研究、政策和实践界提供一种更细致地思考HIV“风险”方式的开始。虽然社会生态模型（SEM）有助于识别影响层级，但它常常过度简化了动态、非线性的过程。此外，社会生态模型可能经常（过度）强调“环境”而最小化个人和社区在塑造环境中的能动性。另一个局限是，鉴于研究文献中大量横断面研究的性质，许多路径被识别为关联性，限制了对因果影响的理解。缺失的评价也限制了对结果的解释，因为许多评价侧重于个体层面因素。
结论
对科学文献的可视化表明，全球GBMSM的HIV风险是由适应性的反馈循环和动态相互作用所构建的，这些因素诱导了一个高HIV风险环境。迫切需要创建降低HIV风险环境的干预措施，以实现终结HIV流行的全球目标。未来的干预措施应考虑实施能够产生多米诺骨牌效应的策略，创造更大、更具预防性的反馈循环。未来的研究应侧重于因果研究设计，以绘制GBMSM及其他重点人群HIV风险的系统图。
